外科手术是早期肺癌最有效的治疗方式，术后患者 5 年生存率得到显著提高[1-2]。近年来，随着微创手术技术的不断革新，微创肺切除手术已成为肺癌外科治疗的重要手术方式。达芬奇机器人手术系统（以下简称“机器人”）作为胸外科微创手术的一种类型，具有其独到的优势，目前已广泛应用于胸外科的各类手术中[3-4]。为了保持胸腔负压，有效排出胸腔内残存气体、液体，促进肺复张及功能恢复，无论是开放手术还是微创手术，术后均需常规放置胸腔引流管。临床工作中发现机器人肺癌术后不同患者的引流时间有较大差异，随着术后带管时间的延长，患者疼痛及术后感染风险也相应增加[5]。为探究机器人肺癌术后胸腔引流时间的影响因素，本文回顾性分析北部战区总医院胸外科 2019 年 1 月至 2019 年 10 月行机器人肺癌手术的 131 例患者的临床资料，比较不同影响因素与机器人肺癌术后胸腔引流时间的相关性，分析应对策略，以期为缩短患者术后引流时间、加速患者康复提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集 2019 年 1 月至 2019 年 10 月于北部战区总医院胸外科行机器人肺癌手术患者的临床资料。纳入标准：① 符合手术适应证，术前检查提示心肺功能良好，可耐受手术；② 术后经免疫组化染色明确诊断为肺癌；③ 术前未行新辅助治疗或其他治疗。排除标准：① 既往胸部手术史；② 术前凝血功能异常；③ 中转开胸手术；③ 术后合并脓胸、乳糜胸、支气管胸膜瘘等严重并发症。
根据纳入与排除标准，共纳入 131 例机器人肺癌手术患者，术后引流天数［5（4，7）］取中位数 5 d 为标准，将全部纳入病例分为 A、B 两组。A 组（引流时间≤5 d）：其中男 31 例、女 37 例，年龄 33～79（59.66±9.29）岁；B 组（引流时间>5 d）：其中男 37 例、女 26 例，年龄 26～84（60.03±10.13）岁。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
完善相关检查，除外远处转移可能，评估患者心肺功能，多学科评估手术风险及可行性。指导患者进行肺功能锻炼，积极改善患者一般状况，纠正基础疾病，平稳控制血压、血糖。对患者进行术前心理干预，缓解患者焦虑情绪。
1.2.2 手术方式
术前影像提示为小病灶，行 CT 引导下穿刺定位（注射亚甲蓝染色）。患者取健侧卧位，全身麻醉，插双腔管，单肺通气。机器人手术行上叶及中叶切除一般为腋后线第 7 肋间切 12 mm 小口为进镜孔，肩胛下线第 7 肋间、腋前线与锁骨中线间第 5 肋间各切 8 mm 小口为器械孔。腋中线第 7/8 肋间切 30～40 mm 辅助口（简称“7757 或 7758”），下叶切除一般为腋后线第 8 肋间切 12 mm 小口为进镜孔，肩胛下线第 8 肋间、腋前线与锁骨中线间第 5 肋间各切 8 mm 小口为器械孔。腋中线第 7 肋间切 30～40 mm 辅助口（简称“8857”）；所有患者均行标准肺段切除或肺叶切除、淋巴结采样或清除术。术后于进镜口置入引流管，深入胸腔 6～8 cm，接水封瓶；行上叶切除患者经腋前线与锁骨中线间第 5 肋间另外置入一根负压引流管。
1.2.3 拔管指征
① 术后次日完善床旁胸部正位片提示术侧肺组织膨胀良好；② 术侧肺听诊呼吸音清晰，无明显干湿啰音；③ 胸腔引流液清亮、透明且≤150 mL/24 h。
1.2.4 观察指标
对两组患者性别、年龄、长期大量吸烟史［吸烟指数≥400（支*年）］、合并糖尿病、合并高血压、合并冠心病、术前血浆白蛋白、术前定位、胸膜粘连、手术切除范围、手术时间、术中出血量、淋巴清扫个数、留置胸管数量、TNM 分期［根据 2020CSCO 非小细胞肺癌诊疗指南］共 15 个变量。
1.3 统计学分析
所有数据均使用 SPSS 24.0 软件进行统计学处理，将年龄、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、术前白蛋白等计量资料绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic ROC）曲线，以灵敏度和特异度之和减去 1 即约登指数（Youden index）最大时为截断值将计量资料转化为分类变量，组间比较采用 χ2 检验。P<0.05 的变量进一步采用 Logistic 逐步向前回归法进行多因素分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过北部战区总医院伦理委员会审批，批准号为：Y-2020-060。
2 结果
2.1 影响术后引流时间的单因素分析
将上述 15 个变量进行组间单因素分析结果显示，年龄、合并糖尿病、手术时间、手术切除范围、淋巴结清扫个数、术前血清白蛋白共 6 个影响因素与术后胸腔引流时间有明显相关性（P<0.05），其余指标差异无统计学意义，详见表 1。
表1
两组患者术后胸腔引流时间的单因素分析结果［例（%）］
2.2 术后引流时间的 logistic 多因素分析
根据单因素分析结果，将年龄、合并糖尿病、手术时间、手术切除范围、淋巴结清扫个数、术前白蛋白共 6 个影响因素分类赋值后纳入 logistic 多因素分析。结果显示：年龄≥60 岁（OR=0.314，95%CI 0.125～0.792，P=0.014）、合并糖尿病（OR=3.698，95%CI 1.096～12.480，P=0.035）、手术时间≥130 min（OR=0.348，95%CI 0.146～0.833，P=0.018）、淋巴结清扫个数≥15 枚（OR=4.366，95%CI 1.711～11.141，P=0.002）、术前白蛋白<38.45 g/L（OR=3.899，95%CI 1.383～10.986，P=0.010）共 5 个影响因素，为机器人肺癌术后胸腔引流时间延长的独立危险因素；见表 2。
表2
两组患者术后胸腔引流时间的多因素分析结果
3 讨论
达芬奇机器人手术是一种新兴的外科微创手术方式，因其独特的优势，已广泛应用于胸外科肺癌手术中[6-9]。近年来，快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念不断完善，如何在保证手术安全有效的基础上，减少患者痛苦、加快术后恢复已成为当下研究热点问题[9-13]。研究表明肺癌术后引流时间延长会增加患者术后感染发生的几率与住院费用。而减少引流时间能够减轻患者疼痛、缓解患者焦虑情绪、改善患者肺功能，有利于患者术后的快速康复[6-8]。
多因素分析结果显示年龄≥60 岁是机器人肺癌术后胸腔引流时间延长的独立危险因素。可能是由于老年患者术后主动咳嗽意愿较差，且未能进行有效咳嗽，肺复张程度缓慢，未能将积液及时排出。同时老年患者较中青年患者在组织血供、机体新陈代谢等方面较差，引流液不能很快吸收。因此，对年龄≥60 岁的老年患者应引起重视，围术期应当加强气道管理并引导患者进行有效咳嗽，促进肺复张，加速胸腔残余积液排出。
本研究显示，合并糖尿病与术前白蛋白<38.45g/l 均为机器人肺癌术后引流时间延长的独立影响因素。一方面由于合并糖尿病的患者蛋白质分解加速，合成减少，易引发负氮平衡，导致血浆蛋白降低，而血浆白蛋白是维持胶体有效渗透压的主要组成部分，术前白蛋白低下更易导致血浆渗透压降低，血浆中液体成分进入组织液，造成组织水肿及胸腔积液增加，从而延长引流时间。另一方面由于心血管疾病与糖尿病密切相关，与非糖尿病患者相比，其发生心血管病变的风险更高，而血管病变影响营养物质的有效供应，从而降低组织的自我修复能力，手术创面愈合延迟和胸腔渗出增多，导致手术后的引流时间延长。此外，高糖环境更利于细菌的增殖，增加感染机率，并可能使引流进一步增加。
手术创伤是导致患者引流时间延长的重要因素。本研究显示手术时间≥130 min 是术后胸腔引流时间延长的独立影响因素。随着手术时间较长，单肺通气时间延长，并且术中器械对肺组织牵拉，压迫等操作，都可能导致术后肺复张缓慢及炎性渗出增加。此外，手术时间较长的手术大都为病情较为复杂、手术切除范围较大，术后因创伤更大，更易产生胸腔引流液，从而使引流时间延长。淋巴清扫个数≥15 枚同样是术后胸腔引流时间延长的独立影响因素。患者淋巴结清扫对手术预后有重要意义[14-16]，目前临床上主要采用系统性淋巴结清扫（Systemic lymph node dissection，LND）与采样及系统性采样淋巴结清扫（Lymph node dissection of sampling or system sampling，LNS）两种淋巴结清扫方式。LND 更有利于发现肺癌的淋巴结转移，能够提供更准确的 N 分期，进而提高远期生存率和患者生活质量，并且能够最大程度的降低术后局部复发率和远处转移率。但另一方面 LND 会导致淋巴结剥离的创面增大、血管的损伤增加，引起术后渗出增加，进而导致胸腔引流量增多和术后引流时间延长[17]，不利于患者的快速康复。在临床工作中，我们应结合患者情况，制定个体化的治疗方案，在保证安全有效的基础上，减少患者手术时间，合理采用 LND 和 LNS 两种术式，尽可能减少创伤。
多篇相关文献报道中指出胸腔黏连为肺癌术后引流时间延长的独立影响因素，本次研究中胸腔黏连在单因素分析中的差异无统计学意义（P>0.05）。分析认为，本次研究纳入胸腔黏连的病例较少，两组样本例数相差较大，存在一定的局限性，可能会影响到结果的准确性，应该扩大样本量进一步来研究。
综上所述，年龄≥60 岁、合并糖尿病、淋巴结清扫数≥15 枚、手术时间≥130min、术前白蛋白<38.45 g/L 是机器人肺癌术后胸腔引流时间延长的独立影响因素，也对我们临床工作中如何减少机器人肺癌术后患者引流时间带来一些思考。针对合并糖尿病的老年患者围术期应积极改善肺功能和严格控制空腹及餐后血糖，并且术后引导患者加强主动咳嗽、排痰胀肺。对于术前血浆白蛋白较低的患者应当予以足够重视，围手术期加强高蛋白营养物质的摄入。同时也需要我们根据患者病情，制定个体化治疗方案及采用合理手术方式，保证手术安全有效的同时减少术中损伤及手术时间，从而减少引流时间，加速患者术后康复。
利益冲突：无。
作者贡献：杨子林负责实施研究设计、数据分析、撰写初稿；徐惟、许世广、刘博负责对研究设计提出修改意见、指导统计学方法；刘大治、孟浩负责细化写作思路；丁仁泉、王希龙、刘星池、李博负责数据整理、监督研究过程；王述民负责指导论文设计、审阅并修改论文。
外科手术是早期肺癌最有效的治疗方式，术后患者 5 年生存率得到显著提高[1-2]。近年来，随着微创手术技术的不断革新，微创肺切除手术已成为肺癌外科治疗的重要手术方式。达芬奇机器人手术系统（以下简称“机器人”）作为胸外科微创手术的一种类型，具有其独到的优势，目前已广泛应用于胸外科的各类手术中[3-4]。为了保持胸腔负压，有效排出胸腔内残存气体、液体，促进肺复张及功能恢复，无论是开放手术还是微创手术，术后均需常规放置胸腔引流管。临床工作中发现机器人肺癌术后不同患者的引流时间有较大差异，随着术后带管时间的延长，患者疼痛及术后感染风险也相应增加[5]。为探究机器人肺癌术后胸腔引流时间的影响因素，本文回顾性分析北部战区总医院胸外科 2019 年 1 月至 2019 年 10 月行机器人肺癌手术的 131 例患者的临床资料，比较不同影响因素与机器人肺癌术后胸腔引流时间的相关性，分析应对策略，以期为缩短患者术后引流时间、加速患者康复提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集 2019 年 1 月至 2019 年 10 月于北部战区总医院胸外科行机器人肺癌手术患者的临床资料。纳入标准：① 符合手术适应证，术前检查提示心肺功能良好，可耐受手术；② 术后经免疫组化染色明确诊断为肺癌；③ 术前未行新辅助治疗或其他治疗。排除标准：① 既往胸部手术史；② 术前凝血功能异常；③ 中转开胸手术；③ 术后合并脓胸、乳糜胸、支气管胸膜瘘等严重并发症。
根据纳入与排除标准，共纳入 131 例机器人肺癌手术患者，术后引流天数［5（4，7）］取中位数 5 d 为标准，将全部纳入病例分为 A、B 两组。A 组（引流时间≤5 d）：其中男 31 例、女 37 例，年龄 33～79（59.66±9.29）岁；B 组（引流时间>5 d）：其中男 37 例、女 26 例，年龄 26～84（60.03±10.13）岁。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
完善相关检查，除外远处转移可能，评估患者心肺功能，多学科评估手术风险及可行性。指导患者进行肺功能锻炼，积极改善患者一般状况，纠正基础疾病，平稳控制血压、血糖。对患者进行术前心理干预，缓解患者焦虑情绪。
1.2.2 手术方式
术前影像提示为小病灶，行 CT 引导下穿刺定位（注射亚甲蓝染色）。患者取健侧卧位，全身麻醉，插双腔管，单肺通气。机器人手术行上叶及中叶切除一般为腋后线第 7 肋间切 12 mm 小口为进镜孔，肩胛下线第 7 肋间、腋前线与锁骨中线间第 5 肋间各切 8 mm 小口为器械孔。腋中线第 7/8 肋间切 30～40 mm 辅助口（简称“7757 或 7758”），下叶切除一般为腋后线第 8 肋间切 12 mm 小口为进镜孔，肩胛下线第 8 肋间、腋前线与锁骨中线间第 5 肋间各切 8 mm 小口为器械孔。腋中线第 7 肋间切 30～40 mm 辅助口（简称“8857”）；所有患者均行标准肺段切除或肺叶切除、淋巴结采样或清除术。术后于进镜口置入引流管，深入胸腔 6～8 cm，接水封瓶；行上叶切除患者经腋前线与锁骨中线间第 5 肋间另外置入一根负压引流管。
1.2.3 拔管指征
① 术后次日完善床旁胸部正位片提示术侧肺组织膨胀良好；② 术侧肺听诊呼吸音清晰，无明显干湿啰音；③ 胸腔引流液清亮、透明且≤150 mL/24 h。
1.2.4 观察指标
对两组患者性别、年龄、长期大量吸烟史［吸烟指数≥400（支*年）］、合并糖尿病、合并高血压、合并冠心病、术前血浆白蛋白、术前定位、胸膜粘连、手术切除范围、手术时间、术中出血量、淋巴清扫个数、留置胸管数量、TNM 分期［根据 2020CSCO 非小细胞肺癌诊疗指南］共 15 个变量。
1.3 统计学分析
所有数据均使用 SPSS 24.0 软件进行统计学处理，将年龄、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、术前白蛋白等计量资料绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic ROC）曲线，以灵敏度和特异度之和减去 1 即约登指数（Youden index）最大时为截断值将计量资料转化为分类变量，组间比较采用 χ2 检验。P<0.05 的变量进一步采用 Logistic 逐步向前回归法进行多因素分析，以P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
本研究已通过北部战区总医院伦理委员会审批，批准号为：Y-2020-060。
2 结果
2.1 影响术后引流时间的单因素分析
将上述 15 个变量进行组间单因素分析结果显示，年龄、合并糖尿病、手术时间、手术切除范围、淋巴结清扫个数、术前血清白蛋白共 6 个影响因素与术后胸腔引流时间有明显相关性（P<0.05），其余指标差异无统计学意义，详见表 1。
表1
两组患者术后胸腔引流时间的单因素分析结果［例（%）］
2.2 术后引流时间的 logistic 多因素分析
根据单因素分析结果，将年龄、合并糖尿病、手术时间、手术切除范围、淋巴结清扫个数、术前白蛋白共 6 个影响因素分类赋值后纳入 logistic 多因素分析。结果显示：年龄≥60 岁（OR=0.314，95%CI 0.125～0.792，P=0.014）、合并糖尿病（OR=3.698，95%CI 1.096～12.480，P=0.035）、手术时间≥130 min（OR=0.348，95%CI 0.146～0.833，P=0.018）、淋巴结清扫个数≥15 枚（OR=4.366，95%CI 1.711～11.141，P=0.002）、术前白蛋白<38.45 g/L（OR=3.899，95%CI 1.383～10.986，P=0.010）共 5 个影响因素，为机器人肺癌术后胸腔引流时间延长的独立危险因素；见表 2。
表2
两组患者术后胸腔引流时间的多因素分析结果
3 讨论
达芬奇机器人手术是一种新兴的外科微创手术方式，因其独特的优势，已广泛应用于胸外科肺癌手术中[6-9]。近年来，快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念不断完善，如何在保证手术安全有效的基础上，减少患者痛苦、加快术后恢复已成为当下研究热点问题[9-13]。研究表明肺癌术后引流时间延长会增加患者术后感染发生的几率与住院费用。而减少引流时间能够减轻患者疼痛、缓解患者焦虑情绪、改善患者肺功能，有利于患者术后的快速康复[6-8]。
多因素分析结果显示年龄≥60 岁是机器人肺癌术后胸腔引流时间延长的独立危险因素。可能是由于老年患者术后主动咳嗽意愿较差，且未能进行有效咳嗽，肺复张程度缓慢，未能将积液及时排出。同时老年患者较中青年患者在组织血供、机体新陈代谢等方面较差，引流液不能很快吸收。因此，对年龄≥60 岁的老年患者应引起重视，围术期应当加强气道管理并引导患者进行有效咳嗽，促进肺复张，加速胸腔残余积液排出。
本研究显示，合并糖尿病与术前白蛋白<38.45g/l 均为机器人肺癌术后引流时间延长的独立影响因素。一方面由于合并糖尿病的患者蛋白质分解加速，合成减少，易引发负氮平衡，导致血浆蛋白降低，而血浆白蛋白是维持胶体有效渗透压的主要组成部分，术前白蛋白低下更易导致血浆渗透压降低，血浆中液体成分进入组织液，造成组织水肿及胸腔积液增加，从而延长引流时间。另一方面由于心血管疾病与糖尿病密切相关，与非糖尿病患者相比，其发生心血管病变的风险更高，而血管病变影响营养物质的有效供应，从而降低组织的自我修复能力，手术创面愈合延迟和胸腔渗出增多，导致手术后的引流时间延长。此外，高糖环境更利于细菌的增殖，增加感染机率，并可能使引流进一步增加。
手术创伤是导致患者引流时间延长的重要因素。本研究显示手术时间≥130 min 是术后胸腔引流时间延长的独立影响因素。随着手术时间较长，单肺通气时间延长，并且术中器械对肺组织牵拉，压迫等操作，都可能导致术后肺复张缓慢及炎性渗出增加。此外，手术时间较长的手术大都为病情较为复杂、手术切除范围较大，术后因创伤更大，更易产生胸腔引流液，从而使引流时间延长。淋巴清扫个数≥15 枚同样是术后胸腔引流时间延长的独立影响因素。患者淋巴结清扫对手术预后有重要意义[14-16]，目前临床上主要采用系统性淋巴结清扫（Systemic lymph node dissection，LND）与采样及系统性采样淋巴结清扫（Lymph node dissection of sampling or system sampling，LNS）两种淋巴结清扫方式。LND 更有利于发现肺癌的淋巴结转移，能够提供更准确的 N 分期，进而提高远期生存率和患者生活质量，并且能够最大程度的降低术后局部复发率和远处转移率。但另一方面 LND 会导致淋巴结剥离的创面增大、血管的损伤增加，引起术后渗出增加，进而导致胸腔引流量增多和术后引流时间延长[17]，不利于患者的快速康复。在临床工作中，我们应结合患者情况，制定个体化的治疗方案，在保证安全有效的基础上，减少患者手术时间，合理采用 LND 和 LNS 两种术式，尽可能减少创伤。
多篇相关文献报道中指出胸腔黏连为肺癌术后引流时间延长的独立影响因素，本次研究中胸腔黏连在单因素分析中的差异无统计学意义（P>0.05）。分析认为，本次研究纳入胸腔黏连的病例较少，两组样本例数相差较大，存在一定的局限性，可能会影响到结果的准确性，应该扩大样本量进一步来研究。
综上所述，年龄≥60 岁、合并糖尿病、淋巴结清扫数≥15 枚、手术时间≥130min、术前白蛋白<38.45 g/L 是机器人肺癌术后胸腔引流时间延长的独立影响因素，也对我们临床工作中如何减少机器人肺癌术后患者引流时间带来一些思考。针对合并糖尿病的老年患者围术期应积极改善肺功能和严格控制空腹及餐后血糖，并且术后引导患者加强主动咳嗽、排痰胀肺。对于术前血浆白蛋白较低的患者应当予以足够重视，围手术期加强高蛋白营养物质的摄入。同时也需要我们根据患者病情，制定个体化治疗方案及采用合理手术方式，保证手术安全有效的同时减少术中损伤及手术时间，从而减少引流时间，加速患者术后康复。
利益冲突：无。
作者贡献：杨子林负责实施研究设计、数据分析、撰写初稿；徐惟、许世广、刘博负责对研究设计提出修改意见、指导统计学方法；刘大治、孟浩负责细化写作思路；丁仁泉、王希龙、刘星池、李博负责数据整理、监督研究过程；王述民负责指导论文设计、审阅并修改论文。
