完全性肺静脉异位引流（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）是一种紫绀型先天性心脏病（先心病），全部肺静脉均连接到右心房或其汇入血管上，通常同时存在一个经心房间交通的右向左分流。其发病率约占先心病 0.7%～1.5%[1]。手术治疗的目的是重建肺静脉与左心房之间的直接交通。传统手术直接吻合左心房切缘与肺静脉共干切缘，术后出现约 15% 的吻合口狭窄[2]。
Lacour-Gayet 等[3]提出对 TAPVC 术后肺静脉梗阻的病例实施无内膜接触缝合（Sutureless 技术），即将左心房切缘与肺静脉共干旁的原位心包相缝合，通过避免与肺静脉切缘直接缝合而解除梗阻。此后，Sutureless 技术逐渐被应用到 TAPVC 的初次手术治疗，多家心脏中心的回顾性研究也提示该方法可以降低术后肺静脉梗阻率[4-6]。本中心对 Sutureless 技术进行了改良，将其应用于 TAPVC 的初次手术治疗中，并获得较满意的近期结果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析由本病区单一术者自 2014～2019 年行手术治疗的 TAPVC 患者的临床资料，除外合并单心室、法洛四联症、右心室双出口及左心发育不良综合征等复杂畸形，共纳入患者 21 例。其中男 13 例、女 8 例（38.1%），中位手术年龄 1.5（0.3，27.0）个月，中位体重 4.3（2.6，11.7）kg。根据 Darling 分型，心上型 13 例（61.9%）、心下型 6 例（28.6%）、混合型 2 例（9.5%）。术前重度肺动脉高压 12 例（57.1%）、术前肺静脉梗阻 6 例（28.6%）。主要合并的畸形为动脉导管未闭、三尖瓣关闭不全及室间隔缺损。根据手术技术分组，改良 Sutureless 技术组 11 例（52.4%），传统手术组 10 例（47.6%）。两组术前基线资料对比见表 1。
表1
两组患者术前基线资料比较 ［例（%）/
］
1.2 手术方法
所有患儿均正中开胸后常规建立体外循环，主动脉根部灌注冷晶体停搏液。
改良 Sutureless 技术主要操作步骤包括：暂不阻断垂直静脉。打开右侧胸膜，将心尖翻转至右侧胸腔。左心耳缝置牵引线，探查并确定吻合路线。左心耳切口一般从心耳顶端延过颈部一直到接近房间隔，在此处向下（足侧）做“L”型切口，向足侧延伸至相应长度。用 7/0 Prolene 线沿预设路线缝合左心耳切口与肺静脉共干外侧的壁层心包，缝合时暂不切开肺静脉。缝合至大约 2/3 周长时，阻断垂直静脉，并切开肺静脉，将部分肺静脉内膜翻转并缝合在壁层心包上，以扩大肺静脉开口。肺静脉切口范围一般包括左下肺静脉、右下肺静脉及肺静脉共干。从右心房面用自体心包片修补房间隔缺损，以扩大左心房容积。结扎垂直静脉。
传统手术方法为直接阻断垂直静脉，依次切开左心耳与肺静脉共干，吻合左心耳切缘与肺静脉共干切缘。
1.3 评价指标及随访
所有患儿术前均常规行超声心动图及先心病 CT 明确肺静脉解剖、流速、引流情况以及明确诊断。分型由术中探查明确。术前重度肺动脉高压指超声心动图提示平均肺动脉压力≥60 mm Hg。术前及术后肺静脉梗阻指超声心动图提示肺静脉共干或单支肺静脉流速≥1.6 m/s[7]。早期死亡指出院前死亡或术后 30 d 内死亡，其余均为晚期死亡。
末次随访至 2020 年 1 月，以术后第 1 d 为随访起始点。全组无失访病例。中位随访时间为 12（1，65）个月。随访的结局事件包括死亡及术后肺静脉梗阻。术后肺静脉梗阻由本院或外院末次超声心动图报告确定。
1.4 统计学分析
使用 SPSS（version 25，IBM SPSS，Armonk，NY）进行数据分析。分类变量用计数或百分比表示，组间比较采用卡方检验。正态分布的连续变量用均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用 t 检验；非正态分布的采用中位数（最小值，最大值）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。生存分析采用 Kaplan-Meier 生存函数及 Log-rank 检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。
1.5 伦理审查
该研究已通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批，批准号：2017-977。住院期间所有患儿家长均签署病历资料使用知情同意书。
2 结果
改良 Sutureless 组和传统手术组性别差异有统计学意义（P=0.01），其余差异无统计学意义（P>0.05）。但根据既往研究[8]，性别可能并非死亡或术后肺静脉梗阻的独立危险因素，故未就性别进行两组基线资料校正与匹配。
2.1 术后死亡
改良 Sutureless 组无死亡。传统手术组死亡 3 例，其中早期死亡 1 例，该病例术后延迟关胸，死亡原因为循环衰竭；晚期死亡 2 例，1 例死亡原因未明确，1 例为术后肺静脉梗阻相关。术后生存方面，改良 Sutureless 组显著优于传统手术组（Log-rank，P=0.049）；见图 1。术后无再次入院或再次手术的病例。
图1
以死亡为终点事件的 Kaplan-Meier 曲线
2.2 术后肺静脉梗阻
改良 Sutureless 组无术后肺静脉梗阻病例。传统手术组有 2 例术后肺静脉梗阻。其中 1 例术前即存在肺静脉梗阻，出院时肺静脉流速为 1.2 m/s，术后 2 个月流速为 2.4 m/s，术后 5 个月死亡。另 1 例出院时流速为 0.7 m/s，术后 1 个月流速为 1.9 m/s，术后 3 个月死亡。由于家长要求行保守治疗，2 例均未行再干预。改良 Sutureless 组在免于术后肺静脉梗阻方面优于传统手术组，但差异无统计学意义（Log-rank，P=0.108）；见图 2。
图2
以术后肺静脉梗阻为终点事件的 Kaplan-Meier 曲线
2.3 围术期资料
分别比较了两组的主动脉阻断时间、体外循环时间、机械通气时间、住 PICU 时间及住院时间等指标，改良 Sutureless 组均显示出优势，但差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 2。
表2
两组患者围术期资料比较 ［例（%）/
］
传统手术组出现 2 例术后并发症，包括 1 例术后心律失常（室上性心动过速）、1 例机械通气再次插管。改良 Sutureless 组 1 例，为术后心律失常（室上性心动过速）。
3 讨论
传统手术方法术后吻合口狭窄的主要病理改变是吻合口处的内膜增生与管腔狭窄。可能的原因[9]包括吻合技术相关的器质性狭窄和湍流效应，手术操作造成的直接组织损伤，如吻合过程中夹持肺静脉壁等操作，不可吸收缝线使得吻合口不生长甚至收缩，以及 TAPVC 患者的左心房及肺静脉中已经存在的一些病理改变，都导致术后吻合口狭窄的发生。Sutureless 技术通过将左心房切缘吻合在肺静脉共干周围的壁层心包上，避免了与肺静脉切缘直接吻合，而减少术后吻合口狭窄的发生。
尽管仍缺乏大型前瞻性研究，但近年来国内外多个心脏中心的回顾性研究[10-12]均提示，与传统手术方法相比，Sutureless 技术能显著降低术后肺静脉梗阻的发生率。李晓华等[4]回顾了 71 例心上型及心下型的 TAPVC 新生儿病例，发现 Sutureless 技术组的术后肺静脉梗阻率显著低于传统手术组（2.4% vs. 37.9%，P=0.00）。Shi 等[5]回顾了 82 例心下型 TAPVC 病例，发现 Sutureless 技术组免于术后肺静脉梗阻率显著高于传统手术组（Log-rank，P=0.00）。Mauro Lo Rito 等[6]的研究纳入了 195 例 TAPVC 病例，发现 Sutureless 技术组的术后肺静脉梗阻率更低（2.9% vs. 11.3%，P=0.05）。因此越来越多的心脏中心开始将 Sutureless 技术应用于 TAPVC 的初次手术治疗。
Sutureless 技术也存在一些缺陷。常规操作中通常先阻断垂直静脉，切开肺静脉后再吻合左心房切缘与壁层心包。大量的肺静脉回血会干扰手术视野。一方面可能因此而不必要地降低体外循环的温度，另一方面高流量的吸引可能对红细胞产生破坏[13]。Hammel 等[14]及 Alsoufi[15]提出先缝合再切开的改良操作，即先从心外将左心房切缘与肺静脉共干周围的壁层心包完全吻合，再通过右心房切口-房间隔进入新左心房，再切开肺静脉共干，从而避免上述提到的大量肺静脉回血干扰术野的问题。但该方法需要扩大房间隔缺损，同时心内入路切开肺静脉共干存在一定的风险。
本中心综合国内外的方法，创新性改良了 Sutureless 技术。主要包括三个技术要点：其一，心尖翻入右侧胸腔。该技术已在李晓华等[4]的报道中应用于临床。所有病例均打开右侧胸膜，将心尖翻入右侧胸腔，暴露出左心耳、心包斜窦及肺静脉共干。比起将心脏向右肩部翻起，这种方式暴露更充分，也更有利于进行心肌低温保护[4]。其二，先部分缝合再切开。暂不结扎垂直静脉，先缝合左心房切缘与肺静脉共干周围的壁层心包，缝合到预计 2/3 周长时，再按照常规操作步骤，阻断垂直静脉，切开肺静脉共干及分支，再进行剩余部分的吻合。该改良使得缝合于大部分时间内都在无血的环境中进行，也减少了垂直静脉阻断的时间，又保留了心外直视下的肺静脉切开等操作。其三，肺静脉内膜外翻扩大开口；见图 3。切开肺静脉共干及分支后，将肺静脉内膜外翻并缝合在周围的壁层心包上。比起单纯切开肺静脉或将肺静脉壁部分切除，这种方式能更好地扩大肺静脉开口。同时也避免了 Sutureless 技术可能导致的心包挛缩及肺静脉壁游离缘形成的活瓣效应，降低术后肺静脉再梗阻的风险。
图3
肺静脉内膜外翻扩大开口示意图
为了展示改良 Sutureless 技术治疗 TAPVC 的结果，本研究回顾性地将其与传统手术组进行了比较。选择单一术者手术治疗的病例，减少了混杂因素。除性别外，术前基线资料基本一致。整体死亡率（14.3%）及术后肺静脉狭窄率（9.5%）基本与其它中心持平[8]。改良 Sutureless 组在围术期指标如主动脉阻断时间、体外循环时间、机械通气时间、住 PICU 时间、住院时间、并发症及早期死亡等方面均体现出优势，但差异无统计学意义。在平均 2 年的随访时间里，改良 Sutureless 组未出现术后死亡及术后肺静脉狭窄，在术后生存（Log-rank，P=0.049）及免除再狭窄（Log-rank，P=0.108）两个终点事件上较传统手术组显示出优势。
本研究为单中心回顾性研究，受限于回顾性研究的各种不足。样本量较小，因此未能对 TAPVC 各亚型做进一步分析。因肺静脉流速数据收集不完整，而将其做为分类变量纳入统计，损失了部分信息。两组数据在基线分布上仍存在一定的差异，受限于样本量，也未进行倾向性评分匹配等处理以减少混杂因素。更确切的结论仍有待于前瞻性、大样本量、更长随访时间的研究。
综上所述，本中心创新性改良了 Sutureless 技术，技术要点包括先部分缝合再切开及肺静脉内膜外翻扩大开口等，并将其应用于 TAPVC 患儿的初次手术治疗中，取得了较满意的近期结果。更确切的结论仍有待于前瞻性大样本的研究。
利益冲突：无
作者贡献：王珊负责数据收集、论文撰写；施焘负责数据收集、论文撰写；滕晓、于冰负责文献查阅及数据分析；吕小东负责文章审阅及修改；李守军负责论文总体设计，花中东负责论文总体设计。
致谢：感谢中国医学科学院阜外医院 PICU 周宇子医师作图
完全性肺静脉异位引流（total anomalous pulmonary venous connection，TAPVC）是一种紫绀型先天性心脏病（先心病），全部肺静脉均连接到右心房或其汇入血管上，通常同时存在一个经心房间交通的右向左分流。其发病率约占先心病 0.7%～1.5%[1]。手术治疗的目的是重建肺静脉与左心房之间的直接交通。传统手术直接吻合左心房切缘与肺静脉共干切缘，术后出现约 15% 的吻合口狭窄[2]。
Lacour-Gayet 等[3]提出对 TAPVC 术后肺静脉梗阻的病例实施无内膜接触缝合（Sutureless 技术），即将左心房切缘与肺静脉共干旁的原位心包相缝合，通过避免与肺静脉切缘直接缝合而解除梗阻。此后，Sutureless 技术逐渐被应用到 TAPVC 的初次手术治疗，多家心脏中心的回顾性研究也提示该方法可以降低术后肺静脉梗阻率[4-6]。本中心对 Sutureless 技术进行了改良，将其应用于 TAPVC 的初次手术治疗中，并获得较满意的近期结果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析由本病区单一术者自 2014～2019 年行手术治疗的 TAPVC 患者的临床资料，除外合并单心室、法洛四联症、右心室双出口及左心发育不良综合征等复杂畸形，共纳入患者 21 例。其中男 13 例、女 8 例（38.1%），中位手术年龄 1.5（0.3，27.0）个月，中位体重 4.3（2.6，11.7）kg。根据 Darling 分型，心上型 13 例（61.9%）、心下型 6 例（28.6%）、混合型 2 例（9.5%）。术前重度肺动脉高压 12 例（57.1%）、术前肺静脉梗阻 6 例（28.6%）。主要合并的畸形为动脉导管未闭、三尖瓣关闭不全及室间隔缺损。根据手术技术分组，改良 Sutureless 技术组 11 例（52.4%），传统手术组 10 例（47.6%）。两组术前基线资料对比见表 1。
表1
两组患者术前基线资料比较 ［例（%）/］
1.2 手术方法
所有患儿均正中开胸后常规建立体外循环，主动脉根部灌注冷晶体停搏液。
改良 Sutureless 技术主要操作步骤包括：暂不阻断垂直静脉。打开右侧胸膜，将心尖翻转至右侧胸腔。左心耳缝置牵引线，探查并确定吻合路线。左心耳切口一般从心耳顶端延过颈部一直到接近房间隔，在此处向下（足侧）做“L”型切口，向足侧延伸至相应长度。用 7/0 Prolene 线沿预设路线缝合左心耳切口与肺静脉共干外侧的壁层心包，缝合时暂不切开肺静脉。缝合至大约 2/3 周长时，阻断垂直静脉，并切开肺静脉，将部分肺静脉内膜翻转并缝合在壁层心包上，以扩大肺静脉开口。肺静脉切口范围一般包括左下肺静脉、右下肺静脉及肺静脉共干。从右心房面用自体心包片修补房间隔缺损，以扩大左心房容积。结扎垂直静脉。
传统手术方法为直接阻断垂直静脉，依次切开左心耳与肺静脉共干，吻合左心耳切缘与肺静脉共干切缘。
1.3 评价指标及随访
所有患儿术前均常规行超声心动图及先心病 CT 明确肺静脉解剖、流速、引流情况以及明确诊断。分型由术中探查明确。术前重度肺动脉高压指超声心动图提示平均肺动脉压力≥60 mm Hg。术前及术后肺静脉梗阻指超声心动图提示肺静脉共干或单支肺静脉流速≥1.6 m/s[7]。早期死亡指出院前死亡或术后 30 d 内死亡，其余均为晚期死亡。
末次随访至 2020 年 1 月，以术后第 1 d 为随访起始点。全组无失访病例。中位随访时间为 12（1，65）个月。随访的结局事件包括死亡及术后肺静脉梗阻。术后肺静脉梗阻由本院或外院末次超声心动图报告确定。
1.4 统计学分析
使用 SPSS（version 25，IBM SPSS，Armonk，NY）进行数据分析。分类变量用计数或百分比表示，组间比较采用卡方检验。正态分布的连续变量用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t 检验；非正态分布的采用中位数（最小值，最大值）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。生存分析采用 Kaplan-Meier 生存函数及 Log-rank 检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。
1.5 伦理审查
该研究已通过中国医学科学院阜外医院伦理委员会审批，批准号：2017-977。住院期间所有患儿家长均签署病历资料使用知情同意书。
2 结果
改良 Sutureless 组和传统手术组性别差异有统计学意义（P=0.01），其余差异无统计学意义（P>0.05）。但根据既往研究[8]，性别可能并非死亡或术后肺静脉梗阻的独立危险因素，故未就性别进行两组基线资料校正与匹配。
2.1 术后死亡
改良 Sutureless 组无死亡。传统手术组死亡 3 例，其中早期死亡 1 例，该病例术后延迟关胸，死亡原因为循环衰竭；晚期死亡 2 例，1 例死亡原因未明确，1 例为术后肺静脉梗阻相关。术后生存方面，改良 Sutureless 组显著优于传统手术组（Log-rank，P=0.049）；见图 1。术后无再次入院或再次手术的病例。
图1
以死亡为终点事件的 Kaplan-Meier 曲线
2.2 术后肺静脉梗阻
改良 Sutureless 组无术后肺静脉梗阻病例。传统手术组有 2 例术后肺静脉梗阻。其中 1 例术前即存在肺静脉梗阻，出院时肺静脉流速为 1.2 m/s，术后 2 个月流速为 2.4 m/s，术后 5 个月死亡。另 1 例出院时流速为 0.7 m/s，术后 1 个月流速为 1.9 m/s，术后 3 个月死亡。由于家长要求行保守治疗，2 例均未行再干预。改良 Sutureless 组在免于术后肺静脉梗阻方面优于传统手术组，但差异无统计学意义（Log-rank，P=0.108）；见图 2。
图2
以术后肺静脉梗阻为终点事件的 Kaplan-Meier 曲线
2.3 围术期资料
分别比较了两组的主动脉阻断时间、体外循环时间、机械通气时间、住 PICU 时间及住院时间等指标，改良 Sutureless 组均显示出优势，但差异均无统计学意义（P>0.05）；见表 2。
表2
两组患者围术期资料比较 ［例（%）/］
传统手术组出现 2 例术后并发症，包括 1 例术后心律失常（室上性心动过速）、1 例机械通气再次插管。改良 Sutureless 组 1 例，为术后心律失常（室上性心动过速）。
3 讨论
传统手术方法术后吻合口狭窄的主要病理改变是吻合口处的内膜增生与管腔狭窄。可能的原因[9]包括吻合技术相关的器质性狭窄和湍流效应，手术操作造成的直接组织损伤，如吻合过程中夹持肺静脉壁等操作，不可吸收缝线使得吻合口不生长甚至收缩，以及 TAPVC 患者的左心房及肺静脉中已经存在的一些病理改变，都导致术后吻合口狭窄的发生。Sutureless 技术通过将左心房切缘吻合在肺静脉共干周围的壁层心包上，避免了与肺静脉切缘直接吻合，而减少术后吻合口狭窄的发生。
尽管仍缺乏大型前瞻性研究，但近年来国内外多个心脏中心的回顾性研究[10-12]均提示，与传统手术方法相比，Sutureless 技术能显著降低术后肺静脉梗阻的发生率。李晓华等[4]回顾了 71 例心上型及心下型的 TAPVC 新生儿病例，发现 Sutureless 技术组的术后肺静脉梗阻率显著低于传统手术组（2.4% vs. 37.9%，P=0.00）。Shi 等[5]回顾了 82 例心下型 TAPVC 病例，发现 Sutureless 技术组免于术后肺静脉梗阻率显著高于传统手术组（Log-rank，P=0.00）。Mauro Lo Rito 等[6]的研究纳入了 195 例 TAPVC 病例，发现 Sutureless 技术组的术后肺静脉梗阻率更低（2.9% vs. 11.3%，P=0.05）。因此越来越多的心脏中心开始将 Sutureless 技术应用于 TAPVC 的初次手术治疗。
Sutureless 技术也存在一些缺陷。常规操作中通常先阻断垂直静脉，切开肺静脉后再吻合左心房切缘与壁层心包。大量的肺静脉回血会干扰手术视野。一方面可能因此而不必要地降低体外循环的温度，另一方面高流量的吸引可能对红细胞产生破坏[13]。Hammel 等[14]及 Alsoufi[15]提出先缝合再切开的改良操作，即先从心外将左心房切缘与肺静脉共干周围的壁层心包完全吻合，再通过右心房切口-房间隔进入新左心房，再切开肺静脉共干，从而避免上述提到的大量肺静脉回血干扰术野的问题。但该方法需要扩大房间隔缺损，同时心内入路切开肺静脉共干存在一定的风险。
本中心综合国内外的方法，创新性改良了 Sutureless 技术。主要包括三个技术要点：其一，心尖翻入右侧胸腔。该技术已在李晓华等[4]的报道中应用于临床。所有病例均打开右侧胸膜，将心尖翻入右侧胸腔，暴露出左心耳、心包斜窦及肺静脉共干。比起将心脏向右肩部翻起，这种方式暴露更充分，也更有利于进行心肌低温保护[4]。其二，先部分缝合再切开。暂不结扎垂直静脉，先缝合左心房切缘与肺静脉共干周围的壁层心包，缝合到预计 2/3 周长时，再按照常规操作步骤，阻断垂直静脉，切开肺静脉共干及分支，再进行剩余部分的吻合。该改良使得缝合于大部分时间内都在无血的环境中进行，也减少了垂直静脉阻断的时间，又保留了心外直视下的肺静脉切开等操作。其三，肺静脉内膜外翻扩大开口；见图 3。切开肺静脉共干及分支后，将肺静脉内膜外翻并缝合在周围的壁层心包上。比起单纯切开肺静脉或将肺静脉壁部分切除，这种方式能更好地扩大肺静脉开口。同时也避免了 Sutureless 技术可能导致的心包挛缩及肺静脉壁游离缘形成的活瓣效应，降低术后肺静脉再梗阻的风险。
图3
肺静脉内膜外翻扩大开口示意图
为了展示改良 Sutureless 技术治疗 TAPVC 的结果，本研究回顾性地将其与传统手术组进行了比较。选择单一术者手术治疗的病例，减少了混杂因素。除性别外，术前基线资料基本一致。整体死亡率（14.3%）及术后肺静脉狭窄率（9.5%）基本与其它中心持平[8]。改良 Sutureless 组在围术期指标如主动脉阻断时间、体外循环时间、机械通气时间、住 PICU 时间、住院时间、并发症及早期死亡等方面均体现出优势，但差异无统计学意义。在平均 2 年的随访时间里，改良 Sutureless 组未出现术后死亡及术后肺静脉狭窄，在术后生存（Log-rank，P=0.049）及免除再狭窄（Log-rank，P=0.108）两个终点事件上较传统手术组显示出优势。
本研究为单中心回顾性研究，受限于回顾性研究的各种不足。样本量较小，因此未能对 TAPVC 各亚型做进一步分析。因肺静脉流速数据收集不完整，而将其做为分类变量纳入统计，损失了部分信息。两组数据在基线分布上仍存在一定的差异，受限于样本量，也未进行倾向性评分匹配等处理以减少混杂因素。更确切的结论仍有待于前瞻性、大样本量、更长随访时间的研究。
综上所述，本中心创新性改良了 Sutureless 技术，技术要点包括先部分缝合再切开及肺静脉内膜外翻扩大开口等，并将其应用于 TAPVC 患儿的初次手术治疗中，取得了较满意的近期结果。更确切的结论仍有待于前瞻性大样本的研究。
利益冲突：无
作者贡献：王珊负责数据收集、论文撰写；施焘负责数据收集、论文撰写；滕晓、于冰负责文献查阅及数据分析；吕小东负责文章审阅及修改；李守军负责论文总体设计，花中东负责论文总体设计。
致谢：感谢中国医学科学院阜外医院 PICU 周宇子医师作图
