微创冠状动脉旁路移植术（minimally invasive coronary artery bypass grafting，MICABG）于 20 世纪末兴起，以其创伤小、出血量少、恢复快逐渐得以推广[1]。已有很多文献[2-6]报道了经肋间微创技术应用于乳内动脉-前降支单支病变、杂交技术、多支病变搭桥的患者，但因其开展时间短、手术技术要求高，很多外科医生依然对这一术式的安全性存在顾虑，且这类手术技术尚无固定术式，仍在不断发展改进，其临床疗效还需探索。2017 年 1 月至 2020 年 9 月，本中心单一术者完成 161 例 MICABG，本文旨在研究 MICABG 和正中开胸常规组不停跳冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）的围术期临床效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本文为回顾性研究，收集 2017 年 1 月至 2020 年 9 月北京安贞医院心外科单一医疗组接受 OPCABG 手术患者共计 543 例，其中 MICABG 161 例［微创组，男 143 例、女 18 例，年龄（60.08±9.21）岁］，正中开胸 382 例［常规组，男 284 例、女 98 例，年龄（61.68±8.81）岁］。两组患者围术期临床资料见表 1。两组冠状动脉粥样硬化性心脏病患者入组标准需符合单纯冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断，即 OPCABG 的标准：冠状动脉造影显示左主干病变（狭窄程度≥50%）或累及包含前降支的单支或多支血管病变（狭窄≥75%）或冠状动脉支架狭窄无法再通或无法行冠状动脉支架的患者；其心脏超声提示左室收缩功能正常（射血分数>40%），左室舒张末期内径<60 mm，且心脏瓣膜及大血管无需外科处理，无先天性心脏结构病变。排除标准为：急诊手术患者；合并严重肝肾功能不全患者。其中胸部 CT 示主动脉严重钙化；胸膜严重粘连、密闭胸、左侧胸科术后患者；冠状动脉弥漫病变的患者无法行微创搭桥。
表1
匹配前后基线资料对比［
/例（%）］
1.2 手术方法
常规组及微创组手术方法见文献[7]，手术流程总结如下：常规组手术方式为传统经典的正中开胸 OPCABG，全身麻醉单腔气管插管，仰卧位，桥血管材料依据术前检查常规使用大隐静脉及乳内动脉。MICABG 手术全身麻醉及双腔气管插管辅助，仰卧位左侧肩背部垫高 30°，获取大隐静脉，同时使用微创专用乳内牵开器在右侧单侧肺通气下经左侧第 5（或第 4 肋间）获取乳内动脉。用微创牵开器暴露心脏，充分游离心包。吻合顺序依次为乳内动脉至前降支，进行静脉至升主动脉近端吻合（特制的侧壁钳、微创加长器械完成吻合），其它靶血管的序贯吻合。
1.3 统计学分析
分类变量采用频数或百分比描述；连续变量数据符合正态分布的用均数±标准差（ 
±s）方式表达。分类变量比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。本研究采取倾向性评分匹配（IBM SPSS Statistics Version 22.0，R2.15.X-psmatching 3.04 插件）去除术前混杂因素，将微创组和常规组按照 1∶1 的比例匹配术前资料，卡钳值选择 0.05，标准均值差（standardized mean difference，SD）<10% 提示两组变量匹配均衡[8]。匹配后围术期结局变量分析采取条件 logistic 回归计算 P 值及 OR 值。
1.4 伦理审查
本研究已通过首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会审批，审批号：LS2018-010。所有患者术前签署知情同意书。
2 结果
通过患者术前人口学资料、既往史、个人史、心脏功能等资料计算变量均衡性，微创组 161 例，常规组 382 例，变量均衡性使用 SD 计算公式，大部分资料 SD>10%，提示变量均衡性差。1∶1 倾向性评分匹配后，两组各 143 例，微创组与常规组年龄［（60.55±9.03）岁 vs.（61.86±8.26）岁］，男性比例（87.41% vs. 88.81%），心脏彩超示射血分数（60.50%±6.11% vs. 60.19%±7.90%），两组数据 SD 均<10%，提示两组术前变量均衡；见表 1。
匹配后微创组 143 例患者，每例搭桥数量 1～5（2.86±1.03）支。围术期无死亡、心肌梗死及脑卒中。微创组主要终点事件及其它结局变量包括肾脏并发症（0 vs. 0.70%，P=0.610）、肺部并发症（0 vs. 0.70%，P=0.610）、心律失常（18.88% vs. 19.58%，P=0.893）及主动脉内球囊反搏（0.70% vs. 2.79%，P=0.215）、体外膜肺氧合（0 vs. 0.70%，P=0.610）、术后呼吸机使用时间［（16.75±12.17）h vs.（16.60±13.15）h，P=0.926］、监护室滞留时间［（20.82±17.71）h vs.（20.61±14.21）h，P=0.547］、输血率（1.39% vs. 3.49%，P=0.273）、二次开胸（0 vs. 1.39%，P=0.471）与常规组差异无统计学意义。微创组手术时间长于常规组［（296.36±89.41）min vs.（217.80±50.63）min，P=0.000］，平均搭桥数量少于常规组［（2.86±1.03）支 vs.（3.17±0.78）支，P=0.005］，术后第 1 d 引流量［（339.57±180.63）mL vs.（441.92±262.63）mL，P=0.001］、术后住院时间［（6.29±1.46）d vs.（6.78±2.61）d，P=0.031］及术后正性肌力药使用率（9.09% vs. 26.57%，P=0.001）明显低于或短于常规组；见表 2、表 3。
表2
两组患者匹配后术中及术后资料对比（
）
表3
两组患者匹配后围术期资料分析［例（%）］
3 讨论
近些年出现的 MICABG 以其创伤小、出血量少、恢复快逐渐得以推广，但因其开展时间短、手术视野陌生、手术技术要求高，需要相关的牵开撑开器微创器械，很多外科医生依然对这一术式的安全性存在顾虑。我们为了提高 MICABG 的安全性采取了相应的策略，缩短学习曲线并获得了比较满意的临床效果，在明确的质控措施下将手术流程化，易于推广。
在患者的选择方面，首先强调胸部 CT 平扫和外周血管超声检查的作用。胸部 CT 一方面可以发现密闭胸、肺部炎症、胸部占位等病变，同时还能发现升主动脉明显钙化或伴瘤样扩张的病例，避免术中的困难和术后脑梗死的发生。侧开胸不停跳搭桥遇到术中循环不稳定的情况首选经股动静脉建立体外循环，继而可以在体外辅助下不停跳完成手术，这种方式能快速降低心肌氧耗，还避免了阻断心肌血供。通过外周血管超声检查将股动静脉、颈动静脉严重病变的患者排除，降低脑梗死发生率的同时保证了紧急情况下备用手段的实施。以往的理念认为高龄、肥胖的患者尽量避免选择 MICABG，认为高龄患者风险高、肥胖患者操作困难[9-10]。随着对微创术式理解的不断加深，目前我们对于没有严重合并症的高龄患者反而更倾向于选择 MICABG，因为这一术式出血量少、疼痛轻、胸廓完整性好，有利于术后快速恢复，这些方面都得到了本组数据的支持。肥胖患者胸壁厚、影响术野显露，是微创手术的不利因素，但只要将切口适当延长就能将困难抵消，相对于要劈开胸骨来说延长 1～2 cm 皮肤切口造成的创伤显然是微不足道的，这也是我们将肥胖从 MICABG 手术禁忌证中去除的原因。
本组病例无死亡，无二次开胸止血，无被迫体外循环辅助，只有 1 例早期病例因血管条件差行内膜剥脱后预防性应用主动脉内球囊反搏。我们的体会是，把握以下原则的情况下，MICABG 手术技术学习曲线不同阶段的差别主要体现在手术时间上。（1）手术流程上优先前降支血供的恢复：乳内动脉与前降支吻合完毕后再进行静脉桥与升主动脉的吻合，这个顺序并不增加升主动脉吻合的难度，还提高了后续操作的安全性。（2）常规应用冠状动脉分流栓：分流栓的使用能最大程度保证心肌血供，减少心肌缺血-再灌注损伤[11-12]，提供一个安全的操作条件，从容不迫地完成手术。（3）常规流量仪检测：流量仪的应用是对围手术期急性心肌梗死预测的重要手段[13]，每支桥血管开放后即行检测流量及血流阻力，鱼精蛋白中和后再行检测，搭桥手术通畅是硬道理，对于近远期疗效都至关重要。（4）严格止血，避免二次开胸：MICABG 创面小、不伤胸骨，止血相对容易，但因为术野较深，可能存在死角，需要配合头灯或腔镜仔细观察。微创手术需要的特殊器械紧急二次开胸时常常难以保证快速供应，止血时务必更加耐心细致。（5）作为后备应急手段，除了前面提到的外周血管准备外，不仅要常规备好体外除颤电极，还应备好小儿心表除颤板，心表除颤往往更加可靠、有效。
总之，完成 MICABG 手术需要更多的耐心，但采用合理的临床策略完全可以使 MICABG 的总体安全性不低于常规搭桥，并具有出血量少、术后住院时间短、正性肌力药用量小的优势，脑部并发症的发生率也可得到满意控制。微创手术是锦上添花，不能以牺牲安全性作为代价，否则就是本末倒置。因此，MICABG 在术前、术中的设计策略上需要确保安全性，并有可靠的应急预案。
利益冲突：无。
作者贡献：梁林负责论文设计、撰写；孔晴宇负责论文总体设计；柳佳吉负责论文撰写和数据分析；肖巍、陈辛亮负责病例入组和手术统计；马小龙、黄宇、潘锋、耿丹青负责资料收集和数据库建立；迟立群负责论文总体设想和撰写修改。
微创冠状动脉旁路移植术（minimally invasive coronary artery bypass grafting，MICABG）于 20 世纪末兴起，以其创伤小、出血量少、恢复快逐渐得以推广[1]。已有很多文献[2-6]报道了经肋间微创技术应用于乳内动脉-前降支单支病变、杂交技术、多支病变搭桥的患者，但因其开展时间短、手术技术要求高，很多外科医生依然对这一术式的安全性存在顾虑，且这类手术技术尚无固定术式，仍在不断发展改进，其临床疗效还需探索。2017 年 1 月至 2020 年 9 月，本中心单一术者完成 161 例 MICABG，本文旨在研究 MICABG 和正中开胸常规组不停跳冠状动脉旁路移植术（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）的围术期临床效果。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本文为回顾性研究，收集 2017 年 1 月至 2020 年 9 月北京安贞医院心外科单一医疗组接受 OPCABG 手术患者共计 543 例，其中 MICABG 161 例［微创组，男 143 例、女 18 例，年龄（60.08±9.21）岁］，正中开胸 382 例［常规组，男 284 例、女 98 例，年龄（61.68±8.81）岁］。两组患者围术期临床资料见表 1。两组冠状动脉粥样硬化性心脏病患者入组标准需符合单纯冠状动脉粥样硬化性心脏病的诊断，即 OPCABG 的标准：冠状动脉造影显示左主干病变（狭窄程度≥50%）或累及包含前降支的单支或多支血管病变（狭窄≥75%）或冠状动脉支架狭窄无法再通或无法行冠状动脉支架的患者；其心脏超声提示左室收缩功能正常（射血分数>40%），左室舒张末期内径<60 mm，且心脏瓣膜及大血管无需外科处理，无先天性心脏结构病变。排除标准为：急诊手术患者；合并严重肝肾功能不全患者。其中胸部 CT 示主动脉严重钙化；胸膜严重粘连、密闭胸、左侧胸科术后患者；冠状动脉弥漫病变的患者无法行微创搭桥。
表1
匹配前后基线资料对比［/例（%）］
1.2 手术方法
常规组及微创组手术方法见文献[7]，手术流程总结如下：常规组手术方式为传统经典的正中开胸 OPCABG，全身麻醉单腔气管插管，仰卧位，桥血管材料依据术前检查常规使用大隐静脉及乳内动脉。MICABG 手术全身麻醉及双腔气管插管辅助，仰卧位左侧肩背部垫高 30°，获取大隐静脉，同时使用微创专用乳内牵开器在右侧单侧肺通气下经左侧第 5（或第 4 肋间）获取乳内动脉。用微创牵开器暴露心脏，充分游离心包。吻合顺序依次为乳内动脉至前降支，进行静脉至升主动脉近端吻合（特制的侧壁钳、微创加长器械完成吻合），其它靶血管的序贯吻合。
1.3 统计学分析
分类变量采用频数或百分比描述；连续变量数据符合正态分布的用均数±标准差（ ±s）方式表达。分类变量比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。本研究采取倾向性评分匹配（IBM SPSS Statistics Version 22.0，R2.15.X-psmatching 3.04 插件）去除术前混杂因素，将微创组和常规组按照 1∶1 的比例匹配术前资料，卡钳值选择 0.05，标准均值差（standardized mean difference，SD）<10% 提示两组变量匹配均衡[8]。匹配后围术期结局变量分析采取条件 logistic 回归计算 P 值及 OR 值。
1.4 伦理审查
本研究已通过首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会审批，审批号：LS2018-010。所有患者术前签署知情同意书。
2 结果
通过患者术前人口学资料、既往史、个人史、心脏功能等资料计算变量均衡性，微创组 161 例，常规组 382 例，变量均衡性使用 SD 计算公式，大部分资料 SD>10%，提示变量均衡性差。1∶1 倾向性评分匹配后，两组各 143 例，微创组与常规组年龄［（60.55±9.03）岁 vs.（61.86±8.26）岁］，男性比例（87.41% vs. 88.81%），心脏彩超示射血分数（60.50%±6.11% vs. 60.19%±7.90%），两组数据 SD 均<10%，提示两组术前变量均衡；见表 1。
匹配后微创组 143 例患者，每例搭桥数量 1～5（2.86±1.03）支。围术期无死亡、心肌梗死及脑卒中。微创组主要终点事件及其它结局变量包括肾脏并发症（0 vs. 0.70%，P=0.610）、肺部并发症（0 vs. 0.70%，P=0.610）、心律失常（18.88% vs. 19.58%，P=0.893）及主动脉内球囊反搏（0.70% vs. 2.79%，P=0.215）、体外膜肺氧合（0 vs. 0.70%，P=0.610）、术后呼吸机使用时间［（16.75±12.17）h vs.（16.60±13.15）h，P=0.926］、监护室滞留时间［（20.82±17.71）h vs.（20.61±14.21）h，P=0.547］、输血率（1.39% vs. 3.49%，P=0.273）、二次开胸（0 vs. 1.39%，P=0.471）与常规组差异无统计学意义。微创组手术时间长于常规组［（296.36±89.41）min vs.（217.80±50.63）min，P=0.000］，平均搭桥数量少于常规组［（2.86±1.03）支 vs.（3.17±0.78）支，P=0.005］，术后第 1 d 引流量［（339.57±180.63）mL vs.（441.92±262.63）mL，P=0.001］、术后住院时间［（6.29±1.46）d vs.（6.78±2.61）d，P=0.031］及术后正性肌力药使用率（9.09% vs. 26.57%，P=0.001）明显低于或短于常规组；见表 2、表 3。
表2
两组患者匹配后术中及术后资料对比（）
表3
两组患者匹配后围术期资料分析［例（%）］
3 讨论
近些年出现的 MICABG 以其创伤小、出血量少、恢复快逐渐得以推广，但因其开展时间短、手术视野陌生、手术技术要求高，需要相关的牵开撑开器微创器械，很多外科医生依然对这一术式的安全性存在顾虑。我们为了提高 MICABG 的安全性采取了相应的策略，缩短学习曲线并获得了比较满意的临床效果，在明确的质控措施下将手术流程化，易于推广。
在患者的选择方面，首先强调胸部 CT 平扫和外周血管超声检查的作用。胸部 CT 一方面可以发现密闭胸、肺部炎症、胸部占位等病变，同时还能发现升主动脉明显钙化或伴瘤样扩张的病例，避免术中的困难和术后脑梗死的发生。侧开胸不停跳搭桥遇到术中循环不稳定的情况首选经股动静脉建立体外循环，继而可以在体外辅助下不停跳完成手术，这种方式能快速降低心肌氧耗，还避免了阻断心肌血供。通过外周血管超声检查将股动静脉、颈动静脉严重病变的患者排除，降低脑梗死发生率的同时保证了紧急情况下备用手段的实施。以往的理念认为高龄、肥胖的患者尽量避免选择 MICABG，认为高龄患者风险高、肥胖患者操作困难[9-10]。随着对微创术式理解的不断加深，目前我们对于没有严重合并症的高龄患者反而更倾向于选择 MICABG，因为这一术式出血量少、疼痛轻、胸廓完整性好，有利于术后快速恢复，这些方面都得到了本组数据的支持。肥胖患者胸壁厚、影响术野显露，是微创手术的不利因素，但只要将切口适当延长就能将困难抵消，相对于要劈开胸骨来说延长 1～2 cm 皮肤切口造成的创伤显然是微不足道的，这也是我们将肥胖从 MICABG 手术禁忌证中去除的原因。
本组病例无死亡，无二次开胸止血，无被迫体外循环辅助，只有 1 例早期病例因血管条件差行内膜剥脱后预防性应用主动脉内球囊反搏。我们的体会是，把握以下原则的情况下，MICABG 手术技术学习曲线不同阶段的差别主要体现在手术时间上。（1）手术流程上优先前降支血供的恢复：乳内动脉与前降支吻合完毕后再进行静脉桥与升主动脉的吻合，这个顺序并不增加升主动脉吻合的难度，还提高了后续操作的安全性。（2）常规应用冠状动脉分流栓：分流栓的使用能最大程度保证心肌血供，减少心肌缺血-再灌注损伤[11-12]，提供一个安全的操作条件，从容不迫地完成手术。（3）常规流量仪检测：流量仪的应用是对围手术期急性心肌梗死预测的重要手段[13]，每支桥血管开放后即行检测流量及血流阻力，鱼精蛋白中和后再行检测，搭桥手术通畅是硬道理，对于近远期疗效都至关重要。（4）严格止血，避免二次开胸：MICABG 创面小、不伤胸骨，止血相对容易，但因为术野较深，可能存在死角，需要配合头灯或腔镜仔细观察。微创手术需要的特殊器械紧急二次开胸时常常难以保证快速供应，止血时务必更加耐心细致。（5）作为后备应急手段，除了前面提到的外周血管准备外，不仅要常规备好体外除颤电极，还应备好小儿心表除颤板，心表除颤往往更加可靠、有效。
总之，完成 MICABG 手术需要更多的耐心，但采用合理的临床策略完全可以使 MICABG 的总体安全性不低于常规搭桥，并具有出血量少、术后住院时间短、正性肌力药用量小的优势，脑部并发症的发生率也可得到满意控制。微创手术是锦上添花，不能以牺牲安全性作为代价，否则就是本末倒置。因此，MICABG 在术前、术中的设计策略上需要确保安全性，并有可靠的应急预案。
利益冲突：无。
作者贡献：梁林负责论文设计、撰写；孔晴宇负责论文总体设计；柳佳吉负责论文撰写和数据分析；肖巍、陈辛亮负责病例入组和手术统计；马小龙、黄宇、潘锋、耿丹青负责资料收集和数据库建立；迟立群负责论文总体设想和撰写修改。
