胸部疾病手术方式从开胸手术逐步趋于微创操作[1-2]，明显缓解了术后疼痛并加速患者康复[3]。然而，术后早期切口及引流管口周围疼痛依然影响患者咳嗽排痰、下地活动，导致术后肺炎、肺不张、深静脉血栓、肺梗死等严重并发症[4]。因此，胸腔镜术后镇痛仍是临床焦点问题之一。随着快速康复外科理念（enhanced recover after surgery，ERAS）的逐步开展，有效的围术期镇痛显得尤为重要。
胸腔镜术后疼痛的主要来源之一为肋间神经损伤[5]。Macrae 等[6]发现，肋间神经损伤风险高的患者往往较其他患者拥有更强的痛感。那么，基于阻断肋间神经的传导能否获得更好的镇痛疗效，从而加速术后康复？本研究通过 Meta 分析肋间神经阻滞对胸腔镜术后镇痛及加速康复相关的随机对照试验，直接对比肋间神经阻滞后患者术后各时间点 VAS 评分、术后镇痛药物用量、镇痛满意度、胸腔引流管留置时间、住院时间、镇痛相关不良反应以及术后并发症等疗效指标来探讨了肋间神经阻滞（intercostal nerve block，INB）的有效性及安全性。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
（1）接受全身麻醉胸腔镜手术患者，美国麻醉师协会（ASA）分级为Ⅲ级以内，性别、种族不限；（2）试验组手术结束前行肋间神经神经阻滞，对照组应用生理盐水肋间注射或为空白对照，两组术后均常规药物镇痛。（3）结局指标为 VAS 评分、术后镇痛药物使用、镇痛满意度、胸腔引流管留置时间（d）、镇痛相关不良反应、术后相关并发症、住院时间。（4）近 15 年内发表的随机对照试验（RCT），无论盲法；语种限于中、英文。
1.1.2 排除标准
（1）采用的干预措施不一致，研究方法不明确；（2）无法提取相关重要数据；（3）排除综述、会议、个案报道等；（4）排除肋间椎旁神经阻滞或联合多种类型阻滞方法。
1.2 检索策略
计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据库（Wangfang）、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、Web of Science、Clinical trial、The Cochrane Library、EMbase、PubMed 等数据库，收集胸腔镜手术中应用肋间神经阻滞相关的 RCT，检索时限为自建库起至 2020 年 8 月，检索语种为中、英文。中文检索词：胸腔镜手术、电视胸腔镜、肋间神经阻滞、罗哌卡因；英文检索词：Thoracic Surgery，Video-Assisted、Thoracoscopy、VATS、Intercostal nerve block、ICNB、Ropivacaine、Naropin。
1.3 文献筛选与质量评价
数据的处理由 2 位成员分别完成，有异议时邀请第三者共同裁决。通过排除重复，略读摘要及全文确定纳入研究，一般基线数据主要包括：第一作者的姓名、发表年份、性别、年龄、胸腔镜手术类型、麻醉分级、研究类型、干预措施、结局指标。
汇总所有的文献，采用 Cochrane 协作网推荐的偏倚风险评价工具对其进行评价，包括如下：① 随机方法；② 分配隐藏；③ 评估者盲法；④ 对研究人员盲法；⑤ 选择性报告偏倚；⑥ 结局资料的完整性；⑦ 其他。从以上指标评估每篇研究质量。
1.5 统计学分析
采用 RevMan 5.3 软件分析数据，相对危险度（RR）、均数差（MD）分别作为二分类数据、连续性数据的效应量，当研究间结局指标单位不一致时用标准化均数差（SMD），并计算相应的 95% 可信区间（CI）。首先以 χ2 检验、Higgins I2 作为检验统计量进行异质性分析。当 I2<50% 且 P>0.1 时采用固定效应模型分析，反之采用 Stata 14.0 MP 行敏感性分析、或 Galbr 图或 Labbe 图、亚组分析寻找异质性来源，并排除异质性来源的文献。如异质性不可避免则可采用随机效应模型分析；最后作漏斗图并用行 Begg's Test 与 Egger's Test 评估发表偏倚，若 P>0.05 则无发表偏倚。分析结果以森林图呈现。
2 结果
2.1 纳入研究基本信息
可检索到相关研究 992 篇，最终纳入 19 篇文献[7-25]（图 1），其中 18 篇为 RCT，1 篇[12]为半随机对照试验（以手术时间先后顺序分组）。共纳入 1 274 例观察对象，其中肋间神经阻滞组 682 例，对照组 682 例，纳入研究基线数据无明显差异（表 1）。
图1
文献筛选流程图
表1
纳入本研究的文献基本信息［例（%）/
］
2.2 纳入文献的质量评价结果
纳入的 19 篇文献中，11 篇使用随机数字法分组[8, 9, 11, 14-15, 17-19, 21-22, 24]，7 篇未说明随机方法[7, 10, 13, 16, 20, 23, 25]，1 篇按照手术时间先后分组[12]；部分提及盲法说明，6 篇研究提及评价者盲法[8, 9, 13, 19, 21, 22]，1 篇三盲[8]。19 项研究结局指标完整，但均未指出分配隐藏，临床开放试验由于伦理限制、患者知情权难以实现三盲和分配隐藏（图 2、图 3）。
图2
纳入研究个体风险偏倚图
图3
纳入研究整体偏倚风险图
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 术后 VAS 评分
2.3.1.1 术后静息状态 VAS 评分
10 篇文献[7, 11, 13-15, 17-19, 22, 25]均报道了术后 12 h VAS 评分，16 篇文献[7-10, 13, 15-25]均报道了术后 24 h VAS 评分，10 篇文献[8, 10, 13, 16, 18-21, 23, 24]均报道了术后 48 h VAS 评分。进一步按术后评分时间行亚组分析，随机效应模型 Meta 分析结果显示：肋间神经组术后 12 h VAS 评分显著减少（MD=–1.79，95% CI–1.97～–1.61），差异有统计学意义（Z=19.62，P<0.001）；术后 24 h VAS 评分显著减少（MD=–1.21，95% CI–1.63～–0.79），差异有统计学意义（Z=5.66，P<0.001）。术后 48 h VAS 评分显著减少（MD=–0.88，95% CI–1.06～–0.69），差异有统计学意义（Z=9.30，P<0.001）（图 4）。
图4
肋间神经阻滞组与对照组术后静息状态 VAS 评分的森林图
2.3.1.2 术后咳嗽或运动状态 VAS 评分
4 篇文献[9, 20-21, 23]均报道了术后咳嗽或运动状态 VAS 评分，存在较强异质性（I2=94%）。进一步按术后疼痛评分时间行亚组研究，术后 24 h VAS 评分组根据敏感性分析发现 1 篇文献[9]影响结果稳定性，剔除后无异质性（I2=0%，P=1.00）；术后 48 h VAS 评分组异质性小（I2=16%，P=0.31），均选择固定效应模型（图 5）Meta 分析结果显示，肋间神经组术后 24 h VAS 评分显著减少（MD=–2.40，95% CI–2.66～–2.14），差异有统计学意义（Z=17.88，P<0.001）；肋间神经组术后 48 h VAS 评分显著减少（MD=–1.89，95% CI–2.09～–1.69），差异有统计学意义（Z=18.47，P<0.001）。
图5
肋间神经阻滞组与对照组术后咳嗽或运动状态 VAS 评分的森林图
2.3.2 术后镇痛药物使用
10 篇文献[7, 9, 12-13, 19-24]均报道了术后镇痛药物使用情况，分别提及术后静脉自控具体用量、术后第 2 d 静脉自控泵按压次数、术后除镇痛泵外需追加阿片类药物用量，存在较强异质性（I2=96%，P<0.00001）。进一步亚组分析各亚组内异质性较强，采用随机模型效应分析（图 6）。Meta 分析结果显示：肋间神经组术后静脉镇痛自控用量减少（SMD=–3.23，95% CI–6.44～–0.01），差异无统计学意义（Z=1.97，P=0.05）；肋间神经组术后第 2 d 静脉镇痛自控泵按压次数显著减少（SMD=–0.78，95% CI–1.29～–0.27），差异有统计学意义（Z=3.00，P<0.01）。肋间神经组术后除镇痛泵外需追加阿片类药物用量显著减少（SMD=–2.05，95% CI–3.65～–0.45），差异有统计学意义（Z=3.98，P<0.001）。
图6
肋间神经阻滞组与对照组术后镇痛药物使用的森林图
2.3.3 镇痛满意度
5 篇文献[11, 14, 16, 21, 23]报道了术后患者镇痛满意度，研究间无异质性（I2=0%，P=0.55）。选择固定效应模型。Meta 分析结果显示：肋间神经组患者满意度显著提高（RR=1.31，95% CI 1.17～1.46），差异有统计学意义（Z=4.64，P<0.01）。
2.3.4 胸腔引流管留置时间
5 篇文献[8-10, 19, 22]报道了胸管留置时间，其中 1 篇研究[8]胸腔引流管留置时间单位为 h，余单位为 d，故采用标准化均数差（SMD）为效应量，异质性小（I2=23%，P=0.27）。选择固定效应模型。Meta 分析结果显示：肋间神经组比对照组的胸管留置时间显著缩短（SMD=–0.33，95% CI–0.55～–0.11），差异有统计学意义（Z=3.00，P<0.001）。
2.3.5 镇痛相关不良反应
13 篇文献[7-9, 11, 13-14, 16, 18-22, 25]报道了镇痛相关不良反应，主要表现为恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿储留、呼吸抑制等。涉及 411 例患者，异质性较小（I2=23%，P=0.22），故选择固定效应模型。Meta 分析结果显示：肋间神经组镇痛相关不良反应发生显著降低（RR=0.43，95% CI 0.33～0.56），差异有统计学意义（Z=6.13，P<0.00001）。进一步对每种不良反应分别进行亚组分析，结果显示肋间神经阻滞在恶心呕吐、尿储留等不良反应发生率上显著降低，差异均有统计学意义，呼吸抑制、皮肤瘙痒发生率无明显差别（表 2）。
表2
肋间神经阻滞组与对照组镇痛相关不良反应及术后并发症比较 Meta 结果
2.3.6 术后相关并发症
8 篇文献[7-10, 12-13, 22, 25]报道了术后相关并发症，主要表现为肺不张、肺部感染、伤口感染等。共涉及 335 例患者，研究间无异质性（I2=0%，P=0.85），故选择固定效应模型。Meta 分析结果显示：肋间神经组术后相关并发症发生显著降低（RR=0.27，95% CI 0.17～0.43），差异有统计学意义（Z=5.51，P<0.00001）。进一步对每种并发症分别进行亚组分析，结果显示肋间神经阻滞组在肺不张、肺部感染等并发症的发生率上显著降低，差异均有统计学意义，伤口感染发生率无明显差别（表 2）。
2.3.7 住院时间
共 3 篇文献[9, 12, 24]报道了患者住院时间。陆孝陈等[24]报道肋间神经阻滞组住院（3.22±1.12）d，显著少于对照组（5.57±2.59）d，差异有统计学意义（P<0.05）。刘延莉等[9]报道肋间神经阻滞组住院（8.2±2.3）d，短于对照组（9.8±2.1）d，差异有统计学意义（P<0.05）；米芳等[12]报道两组术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 偏倚分析
对于每项研究，绘制漏斗图（图 7）并行 Begg's Test 与 Egger's Test 评价有无发表偏倚，患者满意度研究的 Begg's Test（P=0.004）及 Egger's Test（P=0.027）均提示 P<0.05，存在一定发表偏倚，经减补法处理后提示需继续纳入结果接近作者周时蓓、马明志研究结果类似的两篇文献，可保证漏斗图的对称，以减弱发表偏倚对分析结果的影响。余研究均无发表偏倚。
图7
术后患者镇痛满意度的漏斗图
3 讨论
电视胸腔镜操作具有术野清晰、对器官损伤小的优势，最大程度保留胸壁完整性，减少手术创伤及术后疼痛感，进一步缩短住院天数，加速康复[26]。随着医学的不断发展，快速康复外科（enhanced recover after surgery，ERAS）理念也逐渐深入人心，结合日趋成熟的微创技术、高效术后镇痛管理，促进患者早期活动已成为术后快速康复[27]的主要方式之一。因此，ERAS 理念在胸腔镜手术患者围手术期管理的应用，将不断趋于常规化、规范化。
胸腔镜手术较开胸很大程度上缓解了术后疼痛，仍会抑制深呼吸，限制咳嗽咳痰，是造成术后肺炎和肺不张等并发症的主要原因，延缓患者的康复。因此，胸腔镜手术后高效合理的镇痛措施是 ERAS 理念的关键步骤之一。目前，硬膜外麻醉、肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞、静脉药物自控镇痛等是胸外科术后常用的镇痛方法，但各有其不足[28]。胸部硬膜外镇痛的效果肯定，但硬膜外血肿及感染风险相比其它镇痛方式更高[29]。椎旁神经阻滞具有与硬膜外镇痛效果相似的优点，但穿刺部位确定困难，操作难度高，故穿刺失败率高，甚至致气胸及误穿血管等[30]。术后自控静脉镇痛的副作用包括对呼吸、咳嗽的抑制，造成肺部分泌物清除困难，肺不张发生率增加，延长术后康复时间，严重者术后恢复差，间接导致手术失败。肋间神经冷冻手术并发症少，但对设备要求高，耗时长，并对肋间神经可能造成永久性损害，较前几种方法，胸腔镜直视下行肋间神经阻滞，不仅操作简单，效果明确，全身副作用少，耗时少[31]。且潜在的肋间间隙使局麻药可渗透至邻近的肋间神经，从而达到同时阻滞多条肋间神经的效果[32]。壁层胸膜损伤和胸膜摩擦也可引起术后疼痛。术后向胸腔内喷洒利多卡因或罗哌卡因可以有效缓解[33]。
本研究纳入的 19 篇随机对照试验的 Meta 分析发现：相对胸腔镜术后常规药物镇痛的患者，肋间神经阻滞镇痛效果更为显著，静息状态术后 12 hVAS 评分较对照组降低 1.79 分，相对术后 24 h、术后 48 h，疼痛缓解程度更明显，表明术中肋间阻滞对术后急性疼痛控制更佳，在运动或咳嗽状态术后 24 h VAS 评分可减少至 2.4 分，患者可更好地克服术后早期床活动，咳嗽咳痰带来的术区疼痛不适，本研究也显示在术后并发症方面，如肺不张、肺部感染、伤口感染等肋间神经阻滞组可明显降低其发生率，得益于术后早期疼痛的有效缓解。且肋间神经阻滞组术后第 2 d 静脉镇痛自控泵按压次数、术后除镇痛泵外需追加阿片类药物用量均减少，患者满意度显著提高，多方面结局指标均提示肋间神经阻滞镇痛效果可观；5 篇研究报道胸管留置时间，Meta 分析结果 SMD=–0.33，达中等效应量，提示明显缩短，2 篇研究提示住院时间较对照组显著缩短，1 篇文献提示研究组与对照组术后住院天数无明显差异，提示肋间神经阻滞符合快速康复理念。在对镇痛相关不良反应率的数据进一步亚组分析发现，肋间神经阻滞后恶心、呕吐发生率降低最为显著，可能与术后镇痛药物使用减少相关，其他如嗜睡、皮肤瘙痒等均有一定程度降低，研究组与对照组患者呼吸抑制发生率无明显差异。相对常规药物镇痛，肋间神经阻滞副作用小，安全性更高。
本研究存仍在以下局限性：（1）部分研究未交代随机方法，且双盲研究所占比例较少，期待更高水平杂志、更高质量的 RCT 研究，以保证研究结果的可信度。（2）且部分研究样本量较小，纳入研究全部为国内文献，存在一定的发表性偏倚等缺陷；③ 每项研究干预措施中给药浓度、剂量和阻滞范围不尽相同，加上患者主观因素干扰，致疼痛评分效应指标的异质性较强。
综上所述，对于缓解术后疼痛，肋间神经阻滞效果更加确切，对于急性疼痛及咳嗽状态时镇痛效果尤为突出，不仅能减少术后镇痛药物使用，亦能降低镇痛相关不良反应的发生，减少术后并发症的发生，胸管留置时间、住院时间相对缩短，患者术后镇痛满意度提升，增加其术后快速康复中的舒适安全感，符合快速康复理念，希望可广泛应用于临床，期待未来更高质量的完全随机对照试验研究加以证实，为临床决策提供依据。
利益冲突：无。
作者贡献：张力为负责论文构思及设计、撰写及修改；孙清超和张海平检索文献；（3）于繁、李德生进行论文质量评价、论文数据提取、整理及分析。
胸部疾病手术方式从开胸手术逐步趋于微创操作[1-2]，明显缓解了术后疼痛并加速患者康复[3]。然而，术后早期切口及引流管口周围疼痛依然影响患者咳嗽排痰、下地活动，导致术后肺炎、肺不张、深静脉血栓、肺梗死等严重并发症[4]。因此，胸腔镜术后镇痛仍是临床焦点问题之一。随着快速康复外科理念（enhanced recover after surgery，ERAS）的逐步开展，有效的围术期镇痛显得尤为重要。
胸腔镜术后疼痛的主要来源之一为肋间神经损伤[5]。Macrae 等[6]发现，肋间神经损伤风险高的患者往往较其他患者拥有更强的痛感。那么，基于阻断肋间神经的传导能否获得更好的镇痛疗效，从而加速术后康复？本研究通过 Meta 分析肋间神经阻滞对胸腔镜术后镇痛及加速康复相关的随机对照试验，直接对比肋间神经阻滞后患者术后各时间点 VAS 评分、术后镇痛药物用量、镇痛满意度、胸腔引流管留置时间、住院时间、镇痛相关不良反应以及术后并发症等疗效指标来探讨了肋间神经阻滞（intercostal nerve block，INB）的有效性及安全性。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
（1）接受全身麻醉胸腔镜手术患者，美国麻醉师协会（ASA）分级为Ⅲ级以内，性别、种族不限；（2）试验组手术结束前行肋间神经神经阻滞，对照组应用生理盐水肋间注射或为空白对照，两组术后均常规药物镇痛。（3）结局指标为 VAS 评分、术后镇痛药物使用、镇痛满意度、胸腔引流管留置时间（d）、镇痛相关不良反应、术后相关并发症、住院时间。（4）近 15 年内发表的随机对照试验（RCT），无论盲法；语种限于中、英文。
1.1.2 排除标准
（1）采用的干预措施不一致，研究方法不明确；（2）无法提取相关重要数据；（3）排除综述、会议、个案报道等；（4）排除肋间椎旁神经阻滞或联合多种类型阻滞方法。
1.2 检索策略
计算机检索中国知网（CNKI）、万方数据库（Wangfang）、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBMdisc）、Web of Science、Clinical trial、The Cochrane Library、EMbase、PubMed 等数据库，收集胸腔镜手术中应用肋间神经阻滞相关的 RCT，检索时限为自建库起至 2020 年 8 月，检索语种为中、英文。中文检索词：胸腔镜手术、电视胸腔镜、肋间神经阻滞、罗哌卡因；英文检索词：Thoracic Surgery，Video-Assisted、Thoracoscopy、VATS、Intercostal nerve block、ICNB、Ropivacaine、Naropin。
1.3 文献筛选与质量评价
数据的处理由 2 位成员分别完成，有异议时邀请第三者共同裁决。通过排除重复，略读摘要及全文确定纳入研究，一般基线数据主要包括：第一作者的姓名、发表年份、性别、年龄、胸腔镜手术类型、麻醉分级、研究类型、干预措施、结局指标。
汇总所有的文献，采用 Cochrane 协作网推荐的偏倚风险评价工具对其进行评价，包括如下：① 随机方法；② 分配隐藏；③ 评估者盲法；④ 对研究人员盲法；⑤ 选择性报告偏倚；⑥ 结局资料的完整性；⑦ 其他。从以上指标评估每篇研究质量。
1.5 统计学分析
采用 RevMan 5.3 软件分析数据，相对危险度（RR）、均数差（MD）分别作为二分类数据、连续性数据的效应量，当研究间结局指标单位不一致时用标准化均数差（SMD），并计算相应的 95% 可信区间（CI）。首先以 χ2 检验、Higgins I2 作为检验统计量进行异质性分析。当 I2<50% 且 P>0.1 时采用固定效应模型分析，反之采用 Stata 14.0 MP 行敏感性分析、或 Galbr 图或 Labbe 图、亚组分析寻找异质性来源，并排除异质性来源的文献。如异质性不可避免则可采用随机效应模型分析；最后作漏斗图并用行 Begg's Test 与 Egger's Test 评估发表偏倚，若 P>0.05 则无发表偏倚。分析结果以森林图呈现。
2 结果
2.1 纳入研究基本信息
可检索到相关研究 992 篇，最终纳入 19 篇文献[7-25]（图 1），其中 18 篇为 RCT，1 篇[12]为半随机对照试验（以手术时间先后顺序分组）。共纳入 1 274 例观察对象，其中肋间神经阻滞组 682 例，对照组 682 例，纳入研究基线数据无明显差异（表 1）。
图1
文献筛选流程图
表1
纳入本研究的文献基本信息［例（%）/］
2.2 纳入文献的质量评价结果
纳入的 19 篇文献中，11 篇使用随机数字法分组[8, 9, 11, 14-15, 17-19, 21-22, 24]，7 篇未说明随机方法[7, 10, 13, 16, 20, 23, 25]，1 篇按照手术时间先后分组[12]；部分提及盲法说明，6 篇研究提及评价者盲法[8, 9, 13, 19, 21, 22]，1 篇三盲[8]。19 项研究结局指标完整，但均未指出分配隐藏，临床开放试验由于伦理限制、患者知情权难以实现三盲和分配隐藏（图 2、图 3）。
图2
纳入研究个体风险偏倚图
图3
纳入研究整体偏倚风险图
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 术后 VAS 评分
2.3.1.1 术后静息状态 VAS 评分
10 篇文献[7, 11, 13-15, 17-19, 22, 25]均报道了术后 12 h VAS 评分，16 篇文献[7-10, 13, 15-25]均报道了术后 24 h VAS 评分，10 篇文献[8, 10, 13, 16, 18-21, 23, 24]均报道了术后 48 h VAS 评分。进一步按术后评分时间行亚组分析，随机效应模型 Meta 分析结果显示：肋间神经组术后 12 h VAS 评分显著减少（MD=–1.79，95% CI–1.97～–1.61），差异有统计学意义（Z=19.62，P<0.001）；术后 24 h VAS 评分显著减少（MD=–1.21，95% CI–1.63～–0.79），差异有统计学意义（Z=5.66，P<0.001）。术后 48 h VAS 评分显著减少（MD=–0.88，95% CI–1.06～–0.69），差异有统计学意义（Z=9.30，P<0.001）（图 4）。
图4
肋间神经阻滞组与对照组术后静息状态 VAS 评分的森林图
2.3.1.2 术后咳嗽或运动状态 VAS 评分
4 篇文献[9, 20-21, 23]均报道了术后咳嗽或运动状态 VAS 评分，存在较强异质性（I2=94%）。进一步按术后疼痛评分时间行亚组研究，术后 24 h VAS 评分组根据敏感性分析发现 1 篇文献[9]影响结果稳定性，剔除后无异质性（I2=0%，P=1.00）；术后 48 h VAS 评分组异质性小（I2=16%，P=0.31），均选择固定效应模型（图 5）Meta 分析结果显示，肋间神经组术后 24 h VAS 评分显著减少（MD=–2.40，95% CI–2.66～–2.14），差异有统计学意义（Z=17.88，P<0.001）；肋间神经组术后 48 h VAS 评分显著减少（MD=–1.89，95% CI–2.09～–1.69），差异有统计学意义（Z=18.47，P<0.001）。
图5
肋间神经阻滞组与对照组术后咳嗽或运动状态 VAS 评分的森林图
2.3.2 术后镇痛药物使用
10 篇文献[7, 9, 12-13, 19-24]均报道了术后镇痛药物使用情况，分别提及术后静脉自控具体用量、术后第 2 d 静脉自控泵按压次数、术后除镇痛泵外需追加阿片类药物用量，存在较强异质性（I2=96%，P<0.00001）。进一步亚组分析各亚组内异质性较强，采用随机模型效应分析（图 6）。Meta 分析结果显示：肋间神经组术后静脉镇痛自控用量减少（SMD=–3.23，95% CI–6.44～–0.01），差异无统计学意义（Z=1.97，P=0.05）；肋间神经组术后第 2 d 静脉镇痛自控泵按压次数显著减少（SMD=–0.78，95% CI–1.29～–0.27），差异有统计学意义（Z=3.00，P<0.01）。肋间神经组术后除镇痛泵外需追加阿片类药物用量显著减少（SMD=–2.05，95% CI–3.65～–0.45），差异有统计学意义（Z=3.98，P<0.001）。
图6
肋间神经阻滞组与对照组术后镇痛药物使用的森林图
2.3.3 镇痛满意度
5 篇文献[11, 14, 16, 21, 23]报道了术后患者镇痛满意度，研究间无异质性（I2=0%，P=0.55）。选择固定效应模型。Meta 分析结果显示：肋间神经组患者满意度显著提高（RR=1.31，95% CI 1.17～1.46），差异有统计学意义（Z=4.64，P<0.01）。
2.3.4 胸腔引流管留置时间
5 篇文献[8-10, 19, 22]报道了胸管留置时间，其中 1 篇研究[8]胸腔引流管留置时间单位为 h，余单位为 d，故采用标准化均数差（SMD）为效应量，异质性小（I2=23%，P=0.27）。选择固定效应模型。Meta 分析结果显示：肋间神经组比对照组的胸管留置时间显著缩短（SMD=–0.33，95% CI–0.55～–0.11），差异有统计学意义（Z=3.00，P<0.001）。
2.3.5 镇痛相关不良反应
13 篇文献[7-9, 11, 13-14, 16, 18-22, 25]报道了镇痛相关不良反应，主要表现为恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿储留、呼吸抑制等。涉及 411 例患者，异质性较小（I2=23%，P=0.22），故选择固定效应模型。Meta 分析结果显示：肋间神经组镇痛相关不良反应发生显著降低（RR=0.43，95% CI 0.33～0.56），差异有统计学意义（Z=6.13，P<0.00001）。进一步对每种不良反应分别进行亚组分析，结果显示肋间神经阻滞在恶心呕吐、尿储留等不良反应发生率上显著降低，差异均有统计学意义，呼吸抑制、皮肤瘙痒发生率无明显差别（表 2）。
表2
肋间神经阻滞组与对照组镇痛相关不良反应及术后并发症比较 Meta 结果
2.3.6 术后相关并发症
8 篇文献[7-10, 12-13, 22, 25]报道了术后相关并发症，主要表现为肺不张、肺部感染、伤口感染等。共涉及 335 例患者，研究间无异质性（I2=0%，P=0.85），故选择固定效应模型。Meta 分析结果显示：肋间神经组术后相关并发症发生显著降低（RR=0.27，95% CI 0.17～0.43），差异有统计学意义（Z=5.51，P<0.00001）。进一步对每种并发症分别进行亚组分析，结果显示肋间神经阻滞组在肺不张、肺部感染等并发症的发生率上显著降低，差异均有统计学意义，伤口感染发生率无明显差别（表 2）。
2.3.7 住院时间
共 3 篇文献[9, 12, 24]报道了患者住院时间。陆孝陈等[24]报道肋间神经阻滞组住院（3.22±1.12）d，显著少于对照组（5.57±2.59）d，差异有统计学意义（P<0.05）。刘延莉等[9]报道肋间神经阻滞组住院（8.2±2.3）d，短于对照组（9.8±2.1）d，差异有统计学意义（P<0.05）；米芳等[12]报道两组术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。
2.4 偏倚分析
对于每项研究，绘制漏斗图（图 7）并行 Begg's Test 与 Egger's Test 评价有无发表偏倚，患者满意度研究的 Begg's Test（P=0.004）及 Egger's Test（P=0.027）均提示 P<0.05，存在一定发表偏倚，经减补法处理后提示需继续纳入结果接近作者周时蓓、马明志研究结果类似的两篇文献，可保证漏斗图的对称，以减弱发表偏倚对分析结果的影响。余研究均无发表偏倚。
图7
术后患者镇痛满意度的漏斗图
3 讨论
电视胸腔镜操作具有术野清晰、对器官损伤小的优势，最大程度保留胸壁完整性，减少手术创伤及术后疼痛感，进一步缩短住院天数，加速康复[26]。随着医学的不断发展，快速康复外科（enhanced recover after surgery，ERAS）理念也逐渐深入人心，结合日趋成熟的微创技术、高效术后镇痛管理，促进患者早期活动已成为术后快速康复[27]的主要方式之一。因此，ERAS 理念在胸腔镜手术患者围手术期管理的应用，将不断趋于常规化、规范化。
胸腔镜手术较开胸很大程度上缓解了术后疼痛，仍会抑制深呼吸，限制咳嗽咳痰，是造成术后肺炎和肺不张等并发症的主要原因，延缓患者的康复。因此，胸腔镜手术后高效合理的镇痛措施是 ERAS 理念的关键步骤之一。目前，硬膜外麻醉、肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞、静脉药物自控镇痛等是胸外科术后常用的镇痛方法，但各有其不足[28]。胸部硬膜外镇痛的效果肯定，但硬膜外血肿及感染风险相比其它镇痛方式更高[29]。椎旁神经阻滞具有与硬膜外镇痛效果相似的优点，但穿刺部位确定困难，操作难度高，故穿刺失败率高，甚至致气胸及误穿血管等[30]。术后自控静脉镇痛的副作用包括对呼吸、咳嗽的抑制，造成肺部分泌物清除困难，肺不张发生率增加，延长术后康复时间，严重者术后恢复差，间接导致手术失败。肋间神经冷冻手术并发症少，但对设备要求高，耗时长，并对肋间神经可能造成永久性损害，较前几种方法，胸腔镜直视下行肋间神经阻滞，不仅操作简单，效果明确，全身副作用少，耗时少[31]。且潜在的肋间间隙使局麻药可渗透至邻近的肋间神经，从而达到同时阻滞多条肋间神经的效果[32]。壁层胸膜损伤和胸膜摩擦也可引起术后疼痛。术后向胸腔内喷洒利多卡因或罗哌卡因可以有效缓解[33]。
本研究纳入的 19 篇随机对照试验的 Meta 分析发现：相对胸腔镜术后常规药物镇痛的患者，肋间神经阻滞镇痛效果更为显著，静息状态术后 12 hVAS 评分较对照组降低 1.79 分，相对术后 24 h、术后 48 h，疼痛缓解程度更明显，表明术中肋间阻滞对术后急性疼痛控制更佳，在运动或咳嗽状态术后 24 h VAS 评分可减少至 2.4 分，患者可更好地克服术后早期床活动，咳嗽咳痰带来的术区疼痛不适，本研究也显示在术后并发症方面，如肺不张、肺部感染、伤口感染等肋间神经阻滞组可明显降低其发生率，得益于术后早期疼痛的有效缓解。且肋间神经阻滞组术后第 2 d 静脉镇痛自控泵按压次数、术后除镇痛泵外需追加阿片类药物用量均减少，患者满意度显著提高，多方面结局指标均提示肋间神经阻滞镇痛效果可观；5 篇研究报道胸管留置时间，Meta 分析结果 SMD=–0.33，达中等效应量，提示明显缩短，2 篇研究提示住院时间较对照组显著缩短，1 篇文献提示研究组与对照组术后住院天数无明显差异，提示肋间神经阻滞符合快速康复理念。在对镇痛相关不良反应率的数据进一步亚组分析发现，肋间神经阻滞后恶心、呕吐发生率降低最为显著，可能与术后镇痛药物使用减少相关，其他如嗜睡、皮肤瘙痒等均有一定程度降低，研究组与对照组患者呼吸抑制发生率无明显差异。相对常规药物镇痛，肋间神经阻滞副作用小，安全性更高。
本研究存仍在以下局限性：（1）部分研究未交代随机方法，且双盲研究所占比例较少，期待更高水平杂志、更高质量的 RCT 研究，以保证研究结果的可信度。（2）且部分研究样本量较小，纳入研究全部为国内文献，存在一定的发表性偏倚等缺陷；③ 每项研究干预措施中给药浓度、剂量和阻滞范围不尽相同，加上患者主观因素干扰，致疼痛评分效应指标的异质性较强。
综上所述，对于缓解术后疼痛，肋间神经阻滞效果更加确切，对于急性疼痛及咳嗽状态时镇痛效果尤为突出，不仅能减少术后镇痛药物使用，亦能降低镇痛相关不良反应的发生，减少术后并发症的发生，胸管留置时间、住院时间相对缩短，患者术后镇痛满意度提升，增加其术后快速康复中的舒适安全感，符合快速康复理念，希望可广泛应用于临床，期待未来更高质量的完全随机对照试验研究加以证实，为临床决策提供依据。
利益冲突：无。
作者贡献：张力为负责论文构思及设计、撰写及修改；孙清超和张海平检索文献；（3）于繁、李德生进行论文质量评价、论文数据提取、整理及分析。
