自 1996 年美国克利夫兰医学中心的 Navia 与 Cosgrove 首先报道经右侧肋间小切口进行直视下二尖瓣手术以来[1]，应用这种微创方式进行单纯主动脉瓣、二尖瓣或三尖瓣手术的安全性与有效性逐步得到验证并推广应用。与传统正中切口瓣膜手术相比，由于经右侧前外侧肋间小切口不破坏胸骨结构与胸廓完整性，皮肤切口相对短小隐蔽，在美容效果、术后并发症与患者接受程度方面，展现出一定优势[2]。但是由于术野与操作空间受限、需要特殊的手术器械、脏器保护要求高、手术时间长，外科医师学习曲线长等难点[3-4]，经右前外侧肋间小切口入路在心脏多瓣膜手术中的应用仍不广泛[5]，相关临床数据与经验仍需总结。本研究回顾性分析空军军医大学第一附属医院（西京医院）心血管外科 2015～2019 年进行的经右前外侧肋间小切口联合心脏瓣膜手术 154 例的疗效及早、中期随访结果，评价此类微创手术的安全性、有效性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组纳入 154 例经右前外侧肋间小切口心脏多瓣膜手术（联合瓣膜手术）患者。本研究的联合瓣膜手术定义为同期处理主动脉瓣和二尖瓣病变（置换或成形）的手术，处理或不处理三尖瓣病变。收集资料包括性别、年龄、纽约心脏学会（NYHA）心功能分级等患者一般资料，术前合并症、经胸超声心动图数据、手术时间、体外循环时间、主动脉阻闭时间、呼吸机辅助通气时间、重症监护室（ICU）停留时间，血生化指标、再次开胸手术、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、围手术期死亡、胸腔积液量、输血量、随访经胸超声心动图数据等。如无特殊情况，患者出院时，术后 3 个月、半年、1 年、2 年、3 年行经胸超声心动图、心电图、血液生化指标全面检查。
1.2 手术方法
体外安装心脏除颤电极。双腔气管插管静脉复合麻醉，患者仰卧位，右胸抬高，骨盆保持水平。全身肝素化后，腹股沟上方切口显露右侧股动、静脉。动脉插管使用 17 F 或 19 F Medtronic Bio-Medicus 股动脉插管，股静脉插管使用 23 或 25 F Medtronic Bio-Medicus 多级管，同时应用负压静脉引流。在右侧胸壁锁骨中线靠外第 4 肋间（图1a）行 6 cm 左右切口，右肺萎陷后打开胸膜腔，置入软组织牵开器和机械胸壁牵开器。常规开胸的水平与右上肺静脉一致。应用二氧化碳覆盖术野，置换心脏中的空气，防止空气栓塞。打开心包，利用心包牵引缝线将主动脉和心脏拉向切口。在右侧腋中线第 3、第 5 肋间分别做 1.5 cm 胸壁切口，用以升主动脉阻闭钳，心包牵引线与左心引流管通过。右上肺静脉处置荷包缝线，荷包内插入左心引流管。主动脉窦管交接上方置荷包缝线，荷包内插入特制加长心肌保护液灌注针头备用。体外循环降温后阻闭升主动脉。根据主动脉瓣膜病变情况，经冷灌针或切开升主动脉经冠状动脉开口直接灌注心肌保护液。心脏停跳后，升主动脉根部斜行切缘主动脉壁置悬吊线牵引协助显露主动脉瓣病变（图1b），经房间沟切口显露二尖瓣病变，行标准化瓣膜置换或成形手术。在直视下手打结或使用腔镜打结器打结。如需处理三尖瓣病变，套带阻闭上下腔静脉，经右心房切口显露。如下腔静脉套带困难，可在上腔静脉阻断后加强下腔静脉负压吸引。心房颤动患者应用 Medtronic 单极射频笔行迷宫手术，并在左心房内行左心耳缝闭术。手术完成后关闭各心脏切口，排气后开放升主动脉，心脏复跳后逐步脱离体外循环，鱼精蛋白中和肝素，在第 5 肋间小切口置入胸腔引流管，常规止血关胸，完成手术。
图1
手术示意图
a：手术切口位置示意图（圆圈处）；b：主动脉瓣的显露
1.3 统计学分析
对基线、围手术期和术后相关特征数据进行描述性统计。对分类变量以频数和百分比进行描述。对连续变量采用 Shapiro-Wilk 检验进行正态性检验后，对非正态分布的变量以四分位间距（IQR）和中位数进行描述；对正态分布变量以均数±标准差（
±s）描述。统计分析应用 SPSS 软件（IBM SPSS Statistics for Windows version 25.0；IBM，Armonk，NY）。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
此研究经空军军医大学第一附属医院伦理审查委员会批准，批准号为 KY20202125-C-1。所有患者均签署知情同意书。
2 结果
2.1 患者一般资料
本组纳入患者 154 例，全部患者术前排除合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）。男 103 例、女 51 例，年龄 23～68 岁；见表1。
表1
154 例患者的术前、术中资料［例（%）/
］
2.2 手术情况
全组中行主动脉瓣、二尖瓣联合置换 104 例；主动脉瓣、二尖瓣联合置换，主动脉根部加宽 3 例；主动脉瓣置换，二尖瓣成形 8 例；主动脉瓣置换，二尖瓣成形，升主动脉成形 1 例；主动脉瓣置换，二尖瓣成形，三尖瓣成形 2 例；主动脉瓣、二尖瓣联合置换，三尖瓣成形 15 例；主动脉瓣、二尖瓣联合置换，三尖瓣成形，左房血栓清除 1 例；主动脉瓣、二尖瓣联合置换，三尖瓣成形，左心耳封闭 7 例；主动脉瓣、二尖瓣联合置换，三尖瓣成形，左心耳封闭，心房颤动（房颤）射频消融 11 例；主动脉瓣、二尖瓣联合置换，三尖瓣成形，左房血栓清除、左心耳封闭，房颤射频消融 2 例。全组无围术期死亡，术中情况见表1。
2.3 术后早期结果与随访结果
全组患者无院内死亡。手术后一般情况与并发症，如呼吸机辅助时间、ICU 停留时间、输血量、CRRT使用、二次开胸止血等见表2。术后随访 142 例患者，随访时间 10～55 个月，其中 1 例 62 岁男性患者（主动脉瓣、二尖瓣联合置换，三尖瓣成形，左房血栓清除、左心耳封闭，房颤射频消融）术后 38 个月猝死，死因不明。患者随访结果，如术后新发房颤、瓣周漏、瓣膜反流等情况见表3。
表2
154 例患者术后院内情况［例（%）/
/中位数（IQR）］
表3
142 例患者随访情况［例（%）］
3 讨论
经右前外侧肋间小切口联合瓣膜手术的外周体外循环技术成熟，但外科技术存在一定挑战，目前尚未广泛开展，其安全性与有效性尚未得到大规模多中心临床试验证实。本研究回顾分析了 2015～2019 年空军军医大学第一附属医院心血管外科单中心完成的 154 例经右侧胸壁肋间小切口联合瓣膜手术的近、中期临床结果。本组病例数据证明该方法总体安全、有效，患者死亡率、并发症率与常规胸骨正中切口开胸手术相当，且具有切口隐蔽，美容效果好，不破坏胸骨完整性，患者术后恢复较快的优点。
经右前外侧肋间小切口联合瓣膜手术的手术视野与操作空间受限，体外循环方法与显露技术等均与传统正中开胸手术不同，因此给外科医师带来了较大的技术挑战，有可能增加由于操作困难带来的潜在风险。但本组病例数据表明，这种微创手术技术的死亡率、并发症率以及中期随访结果满意，完全可以实现与传统正中开胸手术相同的疗效，这与文献[6-7]报道一致。体外循环下联合瓣膜直视手术患者的预后受到多种因素影响：年龄、术前心功能分级（NYHA）、手术的紧迫性、是否同期进行冠状动脉旁路移植术、是否为再次手术、二尖瓣修复、三尖瓣置换、肾脏功能损害等[8-10]。在开展该技术的早期，我们有意识将手术高危因素较多、解剖条件差的患者排除在外。在积累 100 例左右的经验后，外科团队技术较为成熟，逐步将该技术应用于一些重症、复杂患者，也取得了良好效果，这是本组病例无围术期死亡与严重并发症的重要原因之一。我们体会拟实施经右前外侧肋间小切口联合瓣膜手术的患者，心脏解剖条件不易过于困难，比如非常细小的主动脉根部，二尖瓣严重钙化累及瓣环等，否则容易增加手术并发症。此外，患者不宜过于肥胖，特别是开展早期宜于身材匀称的男性患者起步。主动脉瓣的显露较二尖瓣困难，术前可行胸部 CT 评估，一般主动脉距离胸骨较远的患者显露主动脉瓣较好。主动脉贴近胸骨的患者，主动脉瓣显露较差。
有学者认为微创瓣膜手术因为技术难度的提升，会延长体外循环时间与升主动脉阻断时间，因此会导致死亡率与并发症率的升高[11-12]。从本组病例的数据分析，154 例的平均体外循环时间为（159.3±39.4）min，升主动脉阻闭时间为（102.3±20.3）min，与正中开胸手术确却有延长。而将 154 例以 50 例分界，前期 1～50 例，中期 51～100 例，后期 101～154 例，三组相互作比较可见体外循环时间与升主动脉阻闭时间有明显的下降趋势。我们的外科团队通过学习曲线后，微创小切口手术可以达到与正中开胸手术相似的体外循环时间与升主动脉阻闭时间。Atik 等[13]使用倾向评分来匹配传统正中开胸双瓣手术和微创双瓣手术的患者，结果表明使用微创方法并不会延长体外循环时间和升主动脉阻闭时间。而且，微创手术不会导致瓣膜成形率下降而瓣膜置换率升高[13]。本组病例的并发症与文献报道类似，最常见的是术后心律失常，但仅有 1 例患者安装了永久起搏器。小切口手术由于减少了创伤，被认为有可能减少联合瓣膜手术后新发房颤的发生率。但文献报道的数据差异较大（9%、12.8%、30%）[14-16]。本组患者中术后房颤的发生率为 7.8%。从心脏复跳后经食管超声心动图（TEE）检查对于微创手术的医疗质量控制至关重要。TEE 不仅可以早期发现心脏结构、功能的异常，还可以检测心腔气体排出情况。本组患者中有 3 例患者在心脏复跳后经经食管超声心动图（TEE）发现瓣周漏或成形效果不满意，进行了二次升主动脉阻断后修补。且本组中未发生围术期脑卒中，也得益于 TEE 的应用。经右前外侧肋间小切口的心脏手术缝合心外膜临时起搏器是一项挑战，本组中 2 例二次开胸止血病例，出血来源均为起搏导线的右心室表面缝合处。但从全组数据看微创小切口联合瓣膜手术的术后胸腔积液量较少，需要输血量较少，这是微创手术的另一优势。本组患者中 142 例患者进行了规律的术后随访，最长随访时间达 55 个月，其中有 1 例死亡，但死亡原因不明。其中有 2 例患者出现了主动脉瓣少量瓣周漏，6 例患者出现了三尖瓣中度以上反流。整体早、中期随访结果满意。
综上所述，总结分析我们 5 年间 154 例经右前外侧肋间小切口心脏联合瓣膜手术的数据，结果表明该方法安全、有效，早、中期临床疗效满意，与传统胸骨正中切口手术相比有一定优势。但此类手术对外科团队的技术要求较高，广泛开展需要在不断积累经验中需循序渐进，值得在有丰富常规心脏手术经验的医疗中心推广应用。
利益冲突：无。
作者贡献：梁宏亮、陈涛参与本文的撰写与修改；刘金成、梁宏亮、易蔚、段维勋、程亮、董小超、刘洋、赵电彩及姬鹏飞参与临床手术及数据收集整理；刘金成对文章的相关内容进行指导和修正。
自 1996 年美国克利夫兰医学中心的 Navia 与 Cosgrove 首先报道经右侧肋间小切口进行直视下二尖瓣手术以来[1]，应用这种微创方式进行单纯主动脉瓣、二尖瓣或三尖瓣手术的安全性与有效性逐步得到验证并推广应用。与传统正中切口瓣膜手术相比，由于经右侧前外侧肋间小切口不破坏胸骨结构与胸廓完整性，皮肤切口相对短小隐蔽，在美容效果、术后并发症与患者接受程度方面，展现出一定优势[2]。但是由于术野与操作空间受限、需要特殊的手术器械、脏器保护要求高、手术时间长，外科医师学习曲线长等难点[3-4]，经右前外侧肋间小切口入路在心脏多瓣膜手术中的应用仍不广泛[5]，相关临床数据与经验仍需总结。本研究回顾性分析空军军医大学第一附属医院（西京医院）心血管外科 2015～2019 年进行的经右前外侧肋间小切口联合心脏瓣膜手术 154 例的疗效及早、中期随访结果，评价此类微创手术的安全性、有效性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
全组纳入 154 例经右前外侧肋间小切口心脏多瓣膜手术（联合瓣膜手术）患者。本研究的联合瓣膜手术定义为同期处理主动脉瓣和二尖瓣病变（置换或成形）的手术，处理或不处理三尖瓣病变。收集资料包括性别、年龄、纽约心脏学会（NYHA）心功能分级等患者一般资料，术前合并症、经胸超声心动图数据、手术时间、体外循环时间、主动脉阻闭时间、呼吸机辅助通气时间、重症监护室（ICU）停留时间，血生化指标、再次开胸手术、连续性肾脏替代治疗（CRRT）、围手术期死亡、胸腔积液量、输血量、随访经胸超声心动图数据等。如无特殊情况，患者出院时，术后 3 个月、半年、1 年、2 年、3 年行经胸超声心动图、心电图、血液生化指标全面检查。
1.2 手术方法
体外安装心脏除颤电极。双腔气管插管静脉复合麻醉，患者仰卧位，右胸抬高，骨盆保持水平。全身肝素化后，腹股沟上方切口显露右侧股动、静脉。动脉插管使用 17 F 或 19 F Medtronic Bio-Medicus 股动脉插管，股静脉插管使用 23 或 25 F Medtronic Bio-Medicus 多级管，同时应用负压静脉引流。在右侧胸壁锁骨中线靠外第 4 肋间（图1a）行 6 cm 左右切口，右肺萎陷后打开胸膜腔，置入软组织牵开器和机械胸壁牵开器。常规开胸的水平与右上肺静脉一致。应用二氧化碳覆盖术野，置换心脏中的空气，防止空气栓塞。打开心包，利用心包牵引缝线将主动脉和心脏拉向切口。在右侧腋中线第 3、第 5 肋间分别做 1.5 cm 胸壁切口，用以升主动脉阻闭钳，心包牵引线与左心引流管通过。右上肺静脉处置荷包缝线，荷包内插入左心引流管。主动脉窦管交接上方置荷包缝线，荷包内插入特制加长心肌保护液灌注针头备用。体外循环降温后阻闭升主动脉。根据主动脉瓣膜病变情况，经冷灌针或切开升主动脉经冠状动脉开口直接灌注心肌保护液。心脏停跳后，升主动脉根部斜行切缘主动脉壁置悬吊线牵引协助显露主动脉瓣病变（图1b），经房间沟切口显露二尖瓣病变，行标准化瓣膜置换或成形手术。在直视下手打结或使用腔镜打结器打结。如需处理三尖瓣病变，套带阻闭上下腔静脉，经右心房切口显露。如下腔静脉套带困难，可在上腔静脉阻断后加强下腔静脉负压吸引。心房颤动患者应用 Medtronic 单极射频笔行迷宫手术，并在左心房内行左心耳缝闭术。手术完成后关闭各心脏切口，排气后开放升主动脉，心脏复跳后逐步脱离体外循环，鱼精蛋白中和肝素，在第 5 肋间小切口置入胸腔引流管，常规止血关胸，完成手术。
图1
手术示意图
a：手术切口位置示意图（圆圈处）；b：主动脉瓣的显露
1.3 统计学分析
对基线、围手术期和术后相关特征数据进行描述性统计。对分类变量以频数和百分比进行描述。对连续变量采用 Shapiro-Wilk 检验进行正态性检验后，对非正态分布的变量以四分位间距（IQR）和中位数进行描述；对正态分布变量以均数±标准差（±s）描述。统计分析应用 SPSS 软件（IBM SPSS Statistics for Windows version 25.0；IBM，Armonk，NY）。P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
此研究经空军军医大学第一附属医院伦理审查委员会批准，批准号为 KY20202125-C-1。所有患者均签署知情同意书。
2 结果
2.1 患者一般资料
本组纳入患者 154 例，全部患者术前排除合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）。男 103 例、女 51 例，年龄 23～68 岁；见表1。
表1
154 例患者的术前、术中资料［例（%）/］
2.2 手术情况
全组中行主动脉瓣、二尖瓣联合置换 104 例；主动脉瓣、二尖瓣联合置换，主动脉根部加宽 3 例；主动脉瓣置换，二尖瓣成形 8 例；主动脉瓣置换，二尖瓣成形，升主动脉成形 1 例；主动脉瓣置换，二尖瓣成形，三尖瓣成形 2 例；主动脉瓣、二尖瓣联合置换，三尖瓣成形 15 例；主动脉瓣、二尖瓣联合置换，三尖瓣成形，左房血栓清除 1 例；主动脉瓣、二尖瓣联合置换，三尖瓣成形，左心耳封闭 7 例；主动脉瓣、二尖瓣联合置换，三尖瓣成形，左心耳封闭，心房颤动（房颤）射频消融 11 例；主动脉瓣、二尖瓣联合置换，三尖瓣成形，左房血栓清除、左心耳封闭，房颤射频消融 2 例。全组无围术期死亡，术中情况见表1。
2.3 术后早期结果与随访结果
全组患者无院内死亡。手术后一般情况与并发症，如呼吸机辅助时间、ICU 停留时间、输血量、CRRT使用、二次开胸止血等见表2。术后随访 142 例患者，随访时间 10～55 个月，其中 1 例 62 岁男性患者（主动脉瓣、二尖瓣联合置换，三尖瓣成形，左房血栓清除、左心耳封闭，房颤射频消融）术后 38 个月猝死，死因不明。患者随访结果，如术后新发房颤、瓣周漏、瓣膜反流等情况见表3。
表2
154 例患者术后院内情况［例（%）//中位数（IQR）］
表3
142 例患者随访情况［例（%）］
3 讨论
经右前外侧肋间小切口联合瓣膜手术的外周体外循环技术成熟，但外科技术存在一定挑战，目前尚未广泛开展，其安全性与有效性尚未得到大规模多中心临床试验证实。本研究回顾分析了 2015～2019 年空军军医大学第一附属医院心血管外科单中心完成的 154 例经右侧胸壁肋间小切口联合瓣膜手术的近、中期临床结果。本组病例数据证明该方法总体安全、有效，患者死亡率、并发症率与常规胸骨正中切口开胸手术相当，且具有切口隐蔽，美容效果好，不破坏胸骨完整性，患者术后恢复较快的优点。
经右前外侧肋间小切口联合瓣膜手术的手术视野与操作空间受限，体外循环方法与显露技术等均与传统正中开胸手术不同，因此给外科医师带来了较大的技术挑战，有可能增加由于操作困难带来的潜在风险。但本组病例数据表明，这种微创手术技术的死亡率、并发症率以及中期随访结果满意，完全可以实现与传统正中开胸手术相同的疗效，这与文献[6-7]报道一致。体外循环下联合瓣膜直视手术患者的预后受到多种因素影响：年龄、术前心功能分级（NYHA）、手术的紧迫性、是否同期进行冠状动脉旁路移植术、是否为再次手术、二尖瓣修复、三尖瓣置换、肾脏功能损害等[8-10]。在开展该技术的早期，我们有意识将手术高危因素较多、解剖条件差的患者排除在外。在积累 100 例左右的经验后，外科团队技术较为成熟，逐步将该技术应用于一些重症、复杂患者，也取得了良好效果，这是本组病例无围术期死亡与严重并发症的重要原因之一。我们体会拟实施经右前外侧肋间小切口联合瓣膜手术的患者，心脏解剖条件不易过于困难，比如非常细小的主动脉根部，二尖瓣严重钙化累及瓣环等，否则容易增加手术并发症。此外，患者不宜过于肥胖，特别是开展早期宜于身材匀称的男性患者起步。主动脉瓣的显露较二尖瓣困难，术前可行胸部 CT 评估，一般主动脉距离胸骨较远的患者显露主动脉瓣较好。主动脉贴近胸骨的患者，主动脉瓣显露较差。
有学者认为微创瓣膜手术因为技术难度的提升，会延长体外循环时间与升主动脉阻断时间，因此会导致死亡率与并发症率的升高[11-12]。从本组病例的数据分析，154 例的平均体外循环时间为（159.3±39.4）min，升主动脉阻闭时间为（102.3±20.3）min，与正中开胸手术确却有延长。而将 154 例以 50 例分界，前期 1～50 例，中期 51～100 例，后期 101～154 例，三组相互作比较可见体外循环时间与升主动脉阻闭时间有明显的下降趋势。我们的外科团队通过学习曲线后，微创小切口手术可以达到与正中开胸手术相似的体外循环时间与升主动脉阻闭时间。Atik 等[13]使用倾向评分来匹配传统正中开胸双瓣手术和微创双瓣手术的患者，结果表明使用微创方法并不会延长体外循环时间和升主动脉阻闭时间。而且，微创手术不会导致瓣膜成形率下降而瓣膜置换率升高[13]。本组病例的并发症与文献报道类似，最常见的是术后心律失常，但仅有 1 例患者安装了永久起搏器。小切口手术由于减少了创伤，被认为有可能减少联合瓣膜手术后新发房颤的发生率。但文献报道的数据差异较大（9%、12.8%、30%）[14-16]。本组患者中术后房颤的发生率为 7.8%。从心脏复跳后经食管超声心动图（TEE）检查对于微创手术的医疗质量控制至关重要。TEE 不仅可以早期发现心脏结构、功能的异常，还可以检测心腔气体排出情况。本组患者中有 3 例患者在心脏复跳后经经食管超声心动图（TEE）发现瓣周漏或成形效果不满意，进行了二次升主动脉阻断后修补。且本组中未发生围术期脑卒中，也得益于 TEE 的应用。经右前外侧肋间小切口的心脏手术缝合心外膜临时起搏器是一项挑战，本组中 2 例二次开胸止血病例，出血来源均为起搏导线的右心室表面缝合处。但从全组数据看微创小切口联合瓣膜手术的术后胸腔积液量较少，需要输血量较少，这是微创手术的另一优势。本组患者中 142 例患者进行了规律的术后随访，最长随访时间达 55 个月，其中有 1 例死亡，但死亡原因不明。其中有 2 例患者出现了主动脉瓣少量瓣周漏，6 例患者出现了三尖瓣中度以上反流。整体早、中期随访结果满意。
综上所述，总结分析我们 5 年间 154 例经右前外侧肋间小切口心脏联合瓣膜手术的数据，结果表明该方法安全、有效，早、中期临床疗效满意，与传统胸骨正中切口手术相比有一定优势。但此类手术对外科团队的技术要求较高，广泛开展需要在不断积累经验中需循序渐进，值得在有丰富常规心脏手术经验的医疗中心推广应用。
利益冲突：无。
作者贡献：梁宏亮、陈涛参与本文的撰写与修改；刘金成、梁宏亮、易蔚、段维勋、程亮、董小超、刘洋、赵电彩及姬鹏飞参与临床手术及数据收集整理；刘金成对文章的相关内容进行指导和修正。
