冠心病合并心房颤动（atrial fibrillation，AF，房颤）的抗凝治疗是近年来临床研究的热点[1-4]。由于冠心病和房颤是通过不同机制引发血栓形成，故抗血小板药物和抗凝药物无法相互替代[5-7]。“三联抗栓”的抗栓效果可能优于“双联抗栓”，但部分研究[8-11]表明，“三联抗栓”方案会明显增加出血事件的发生率。以往研究[12-15]表明非瓣膜性房颤的栓子 90% 来自于左心耳，术中同期闭合左心耳可显著降低房颤的血栓栓塞风险。本文旨在探讨左室射血分数（LVEF）降低的高龄冠心病合并房颤患者在非体外循环冠状动脉旁路移植（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）术中同期闭合左心耳的手术技巧及效果评价。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取 2013～2018 年在上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科行 OPCABG 且LVEF降低（<50%）的高龄（年龄≥70 岁）冠心病合并房颤患者 84 例，男 54 例、女 30 例，年龄 70～82 岁；术前合并阵发性房颤 20 例，持续性房颤 46 例，长程持续性房颤 18 例；合并高血压病 36 例（42.9%），糖尿病 30 例（35.7%），脑梗死 16 例（19.0%）。左房直径 35～50 mm，LVEF 40%～49%。CHA2DS2-VASc 评分均≥2 分。纳入标准：（1）冠心病需行冠状动脉旁路移植术；（2）心电图提示房颤；（3）年龄≥70 岁；（4）LVEF<50%；（5）无明显肝、肾功能异常。
排除标准：（1）合并其它心脏病变需同期手术者；（2）术中应用体外循环者；（3）既往有重要脏器出血及凝血机制异常；（4）有活动性消化性溃疡病史；（5）近 3 个月内有脑梗死病史者。
1.2 方法
根据术中是否闭合左心耳，将患者分为左心耳闭合组（n=56）和左心耳未闭合组（n=28）：左心耳闭合组术中应用切割闭合器同期切除左心耳或应用左心耳夹闭合左心耳；左心耳未闭合组术中不处理左心耳。左心耳闭合方法：全身麻醉后，应用经食管超声心动图明确无左心房血栓。考虑这类患者心脏功能差，术中搬动或按压心脏可能引起血流动力学不稳定，故手术方案均采用：先行 OPCABG，再行左心耳闭合术（左心耳切除或夹闭）。术后抗栓方案：（1）左心耳闭合组：术后早期前 3 个月予以华法林+阿司匹林+氯吡格雷“三联抗栓”，根据国际标准化比值（INR）调整华法林剂量，INR 目标值为 1.8～2.5；抗栓 3 个月后，停用华法林，改为长期服用阿司匹林+氯吡格雷“双联抗血小板”；定期行血小板聚集抑制率检测抗血小板的效果。（2）左心耳未闭合组：术后长期予以华法林+阿司匹林+氯吡格雷“三联抗栓”，根据 INR 调整华法林剂量，INR 目标值为 1.8～2.5；定期行血小板聚集抑制率检测抗血小板的效果。所有患者每半年随访 1 次，共随访 1 年。
1.3 统计学分析
运用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差（
±s）表示，两组之间比较采用 t 检验；计数资料以例数（%）表示，两组之间比较采用 χ2 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
该研究系回顾性研究，经上海交通大学医学院附属新华医院医学伦理委员会批准（XHEC-D-2020-192）。
2 结果
全部患者均顺利完成 OPCABG 及左心耳闭合术，左心耳闭合组 56 例，左心耳未闭合组 28 例。两组患者术前一般资料见表 1，左心耳闭合组患者的 LVEF 较左心耳未闭合组稍高，其余一般资料两组差异无统计学意义。
表1
两组术前临床资料比较［n（%）/
］
手术结果：靶血管重建数目：1～4 支，手术时间 125～188 min，4 例患者因麻醉后循环功能不稳定，随即植入主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环；2 例术后植入 IABP。左心耳闭合组应用切割闭合器闭合左心耳 44 例，应用心耳夹闭合左心耳 12 例，左心耳闭合时间 3～8 min。全组无桥血管及吻合口损伤现象。
围术期结果：术后早期死亡 2 例（2.4%），左心耳闭合组 1 例（1.8%）死亡原因系呼吸功能不全，左心耳未闭合组1 例（3.6%）死于低心排血量综合征。术后住院时间 6～18 d，两组差异无统计学意义［左心耳闭合组 vs.左心耳未闭合组（9.2±1.9）d vs.（8.5±2.2）d，P=0.115］。出院前复查心脏功能显示两组患者术后 LVEF 均较术前有明显改善（左心耳闭合组术后 LVEF：52.7%±3.8%，左心耳未闭合组术后 LVEF：53.9%±4.1%）。住院期间无脑梗死，无脑出血、消化道出血、明显皮肤瘀斑、牙龈出血等重要脏器出血表现。
随访结果：82 例患者顺利出院，全部随访到 1 年时：左心耳闭合组无死亡病例，无脑出血或脑梗死病例，1 例出现胃出血，1 例出现皮下瘀斑。左心耳未闭合组 1 例因脑出血死亡，2 例出现胃出血，1 例出现皮下瘀斑，1 例出现牙龈出血。左心耳闭合组出血相关并发症发生率为 3.6%（2/55），明显低于左心耳未闭合组出血相关并发症发生率 18.5%（5/27，P=0.036）。
3 讨论
冠心病合并房颤是临床上老年人常见的心血管疾病，可导致脑卒中等血栓栓塞事件的发生，合理适当的抗栓治疗对降低冠心病合并房颤患者血栓事件发生风险有重要意义[1-4]。血小板活化是血栓形成加速和扩大的重要机制，可导致急性血栓形成，造成冠心病加重[5]。目前，针对冠心病常用的抗血小板药物主要包括阿司匹林和 P2Y12 受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）。而房颤时人体的心房失去原本的收缩功能，心房内的血液出现淤滞状态，血流速度减小，从而导致血栓的形成。针对房颤常用的抗凝药物主要包括华法林、新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班等）[6-7]。由于冠心病和房颤是通过不同机制引发血栓形成，抗血小板药物和抗凝药物无法相互替代。理论上讲，针对冠心病合并房颤，抗凝药物联合双联抗血小板药物应该是最理想的抗栓策略，俗称“三联抗栓”。“三联抗栓”的抗栓效果可能优于“双联抗栓”，但部分研究[8-11]表明，“三联抗栓”方案会明显增加出血事件的发生率。因此，针对冠心病合并房颤，如何选择合理的抗栓方案以平衡出血和栓塞的风险，进行安全、有效的抗栓，是临床上治疗冠心病合并房颤的关键点，也是亟需解决的重要问题。
左心耳是房颤患者血栓的主要形成部位，57% 的瓣膜性房颤血栓和 90% 的非瓣膜性房颤血栓均来自左心耳[12]。左心耳是胚胎时期原始左心房的残余附属结构，为狭长、弯曲的管状盲端，对缓解左心房压力、保证左心室充盈起重要作用。窦性心律时，左心耳因具有正常收缩能力而很少形成血栓。而房颤时，左心耳入口明显增宽，失去有效的规律收缩，心耳壁的内向运动难以引起足够的左心耳排空，导致血液在左心耳淤积，进而形成血栓[16-17]。左心耳是非瓣膜性房颤患者血栓形成导致心源性卒中的主要原因，相关研究[18-19]表明，闭合左心耳可以代替口服抗凝药有效预防非瓣膜性房颤导致的卒中。
目前临床上心脏外科术中同期闭合左心耳的常用方法主要是通过手术切除或夹闭左心耳[13-14, 20]。心耳夹闭合左心耳是较安全、有效的左心耳闭合方法，但该方法在我国尚未广泛开展，术中应用切割闭合器切除左心耳仍是最常用的左心耳闭合方法。考虑这类患者心脏功能差，术中搬动或按压心脏可能引起血流动力学不稳定，故先行 OPCABG 术，再行左心耳闭合术。术中注意事项如下：（1）术中应注意控制桥血管的长度及吻合口的位置，避免暴露左心耳过程中牵拉损伤桥血管；（2）暴露左心耳时，应注意使用湿纱布包裹及搬动心脏的位置和力度；（3）闭合左心耳时，注意左心耳牵拉的方向和力度，同时注意心耳夹或切割闭合器的角度和位置；（4）应用切割闭合器时，应注意避免损伤左心耳、冠状动脉或肺静脉；（5）左心耳切除后，可加用电凝止血及 Prolene 线荷包缝合左心耳切缘。
在本研究中，我们应用切割闭合器闭合左心耳 44 例，应用心耳夹闭合左心耳 12 例。考虑到左心耳切除或夹闭术后早期内皮化过程中仍有血栓形成的风险，故我们仍常规予左心耳闭合组患者术后口服华法林+阿司匹林+氯吡格雷“三联抗栓”3 个月，3 个月后停用华法林，改为长期服用阿司匹林+氯吡格雷“双联抗血小板”。而对于左心耳未闭合组，我们术后长期予以华法林+阿司匹林+氯吡格雷“三联抗栓”。为降低出血风险，我们常规将“三联抗栓”患者的 INR 目标值控制在稍低水平（1.8～2.5）。随访 1 年时，两组患者均无脑梗死发生，表明闭合左心耳可以代替口服抗凝药有效预防房颤导致的脑梗死。此外，左心耳闭合组出血相关并发症发生率为 3.6%（2/55），明显低于左心耳未闭合组出血相关并发症发生率 18.5%（5/27，P=0.036）。
综上所述，LVEF降低的高龄冠心病合并房颤患者在OPCABG中同期闭合左心耳可有效降低脑卒中及出血相关并发症的发生风险，且不会增加手术风险，正确合理的手术技巧可以保证手术顺利进行。
利益冲突：无。
作者贡献：梅举酝酿和设计实验，实施研究，分析/解释数据，对文章的知识性内容进行审阅；姜兆磊实施研究，采集数据，分析/解释数据，统计分析，起草文章；汤敏、马南、刘浩、沈赛娥、丁芳宝、鲍春荣实施研究，采集数据。
冠心病合并心房颤动（atrial fibrillation，AF，房颤）的抗凝治疗是近年来临床研究的热点[1-4]。由于冠心病和房颤是通过不同机制引发血栓形成，故抗血小板药物和抗凝药物无法相互替代[5-7]。“三联抗栓”的抗栓效果可能优于“双联抗栓”，但部分研究[8-11]表明，“三联抗栓”方案会明显增加出血事件的发生率。以往研究[12-15]表明非瓣膜性房颤的栓子 90% 来自于左心耳，术中同期闭合左心耳可显著降低房颤的血栓栓塞风险。本文旨在探讨左室射血分数（LVEF）降低的高龄冠心病合并房颤患者在非体外循环冠状动脉旁路移植（off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG）术中同期闭合左心耳的手术技巧及效果评价。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取 2013～2018 年在上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科行 OPCABG 且LVEF降低（<50%）的高龄（年龄≥70 岁）冠心病合并房颤患者 84 例，男 54 例、女 30 例，年龄 70～82 岁；术前合并阵发性房颤 20 例，持续性房颤 46 例，长程持续性房颤 18 例；合并高血压病 36 例（42.9%），糖尿病 30 例（35.7%），脑梗死 16 例（19.0%）。左房直径 35～50 mm，LVEF 40%～49%。CHA2DS2-VASc 评分均≥2 分。纳入标准：（1）冠心病需行冠状动脉旁路移植术；（2）心电图提示房颤；（3）年龄≥70 岁；（4）LVEF<50%；（5）无明显肝、肾功能异常。
排除标准：（1）合并其它心脏病变需同期手术者；（2）术中应用体外循环者；（3）既往有重要脏器出血及凝血机制异常；（4）有活动性消化性溃疡病史；（5）近 3 个月内有脑梗死病史者。
1.2 方法
根据术中是否闭合左心耳，将患者分为左心耳闭合组（n=56）和左心耳未闭合组（n=28）：左心耳闭合组术中应用切割闭合器同期切除左心耳或应用左心耳夹闭合左心耳；左心耳未闭合组术中不处理左心耳。左心耳闭合方法：全身麻醉后，应用经食管超声心动图明确无左心房血栓。考虑这类患者心脏功能差，术中搬动或按压心脏可能引起血流动力学不稳定，故手术方案均采用：先行 OPCABG，再行左心耳闭合术（左心耳切除或夹闭）。术后抗栓方案：（1）左心耳闭合组：术后早期前 3 个月予以华法林+阿司匹林+氯吡格雷“三联抗栓”，根据国际标准化比值（INR）调整华法林剂量，INR 目标值为 1.8～2.5；抗栓 3 个月后，停用华法林，改为长期服用阿司匹林+氯吡格雷“双联抗血小板”；定期行血小板聚集抑制率检测抗血小板的效果。（2）左心耳未闭合组：术后长期予以华法林+阿司匹林+氯吡格雷“三联抗栓”，根据 INR 调整华法林剂量，INR 目标值为 1.8～2.5；定期行血小板聚集抑制率检测抗血小板的效果。所有患者每半年随访 1 次，共随访 1 年。
1.3 统计学分析
运用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组之间比较采用 t 检验；计数资料以例数（%）表示，两组之间比较采用 χ2 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
1.4 伦理审查
该研究系回顾性研究，经上海交通大学医学院附属新华医院医学伦理委员会批准（XHEC-D-2020-192）。
2 结果
全部患者均顺利完成 OPCABG 及左心耳闭合术，左心耳闭合组 56 例，左心耳未闭合组 28 例。两组患者术前一般资料见表 1，左心耳闭合组患者的 LVEF 较左心耳未闭合组稍高，其余一般资料两组差异无统计学意义。
表1
两组术前临床资料比较［n（%）/］
手术结果：靶血管重建数目：1～4 支，手术时间 125～188 min，4 例患者因麻醉后循环功能不稳定，随即植入主动脉内球囊反搏（IABP）辅助循环；2 例术后植入 IABP。左心耳闭合组应用切割闭合器闭合左心耳 44 例，应用心耳夹闭合左心耳 12 例，左心耳闭合时间 3～8 min。全组无桥血管及吻合口损伤现象。
围术期结果：术后早期死亡 2 例（2.4%），左心耳闭合组 1 例（1.8%）死亡原因系呼吸功能不全，左心耳未闭合组1 例（3.6%）死于低心排血量综合征。术后住院时间 6～18 d，两组差异无统计学意义［左心耳闭合组 vs.左心耳未闭合组（9.2±1.9）d vs.（8.5±2.2）d，P=0.115］。出院前复查心脏功能显示两组患者术后 LVEF 均较术前有明显改善（左心耳闭合组术后 LVEF：52.7%±3.8%，左心耳未闭合组术后 LVEF：53.9%±4.1%）。住院期间无脑梗死，无脑出血、消化道出血、明显皮肤瘀斑、牙龈出血等重要脏器出血表现。
随访结果：82 例患者顺利出院，全部随访到 1 年时：左心耳闭合组无死亡病例，无脑出血或脑梗死病例，1 例出现胃出血，1 例出现皮下瘀斑。左心耳未闭合组 1 例因脑出血死亡，2 例出现胃出血，1 例出现皮下瘀斑，1 例出现牙龈出血。左心耳闭合组出血相关并发症发生率为 3.6%（2/55），明显低于左心耳未闭合组出血相关并发症发生率 18.5%（5/27，P=0.036）。
3 讨论
冠心病合并房颤是临床上老年人常见的心血管疾病，可导致脑卒中等血栓栓塞事件的发生，合理适当的抗栓治疗对降低冠心病合并房颤患者血栓事件发生风险有重要意义[1-4]。血小板活化是血栓形成加速和扩大的重要机制，可导致急性血栓形成，造成冠心病加重[5]。目前，针对冠心病常用的抗血小板药物主要包括阿司匹林和 P2Y12 受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）。而房颤时人体的心房失去原本的收缩功能，心房内的血液出现淤滞状态，血流速度减小，从而导致血栓的形成。针对房颤常用的抗凝药物主要包括华法林、新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班等）[6-7]。由于冠心病和房颤是通过不同机制引发血栓形成，抗血小板药物和抗凝药物无法相互替代。理论上讲，针对冠心病合并房颤，抗凝药物联合双联抗血小板药物应该是最理想的抗栓策略，俗称“三联抗栓”。“三联抗栓”的抗栓效果可能优于“双联抗栓”，但部分研究[8-11]表明，“三联抗栓”方案会明显增加出血事件的发生率。因此，针对冠心病合并房颤，如何选择合理的抗栓方案以平衡出血和栓塞的风险，进行安全、有效的抗栓，是临床上治疗冠心病合并房颤的关键点，也是亟需解决的重要问题。
左心耳是房颤患者血栓的主要形成部位，57% 的瓣膜性房颤血栓和 90% 的非瓣膜性房颤血栓均来自左心耳[12]。左心耳是胚胎时期原始左心房的残余附属结构，为狭长、弯曲的管状盲端，对缓解左心房压力、保证左心室充盈起重要作用。窦性心律时，左心耳因具有正常收缩能力而很少形成血栓。而房颤时，左心耳入口明显增宽，失去有效的规律收缩，心耳壁的内向运动难以引起足够的左心耳排空，导致血液在左心耳淤积，进而形成血栓[16-17]。左心耳是非瓣膜性房颤患者血栓形成导致心源性卒中的主要原因，相关研究[18-19]表明，闭合左心耳可以代替口服抗凝药有效预防非瓣膜性房颤导致的卒中。
目前临床上心脏外科术中同期闭合左心耳的常用方法主要是通过手术切除或夹闭左心耳[13-14, 20]。心耳夹闭合左心耳是较安全、有效的左心耳闭合方法，但该方法在我国尚未广泛开展，术中应用切割闭合器切除左心耳仍是最常用的左心耳闭合方法。考虑这类患者心脏功能差，术中搬动或按压心脏可能引起血流动力学不稳定，故先行 OPCABG 术，再行左心耳闭合术。术中注意事项如下：（1）术中应注意控制桥血管的长度及吻合口的位置，避免暴露左心耳过程中牵拉损伤桥血管；（2）暴露左心耳时，应注意使用湿纱布包裹及搬动心脏的位置和力度；（3）闭合左心耳时，注意左心耳牵拉的方向和力度，同时注意心耳夹或切割闭合器的角度和位置；（4）应用切割闭合器时，应注意避免损伤左心耳、冠状动脉或肺静脉；（5）左心耳切除后，可加用电凝止血及 Prolene 线荷包缝合左心耳切缘。
在本研究中，我们应用切割闭合器闭合左心耳 44 例，应用心耳夹闭合左心耳 12 例。考虑到左心耳切除或夹闭术后早期内皮化过程中仍有血栓形成的风险，故我们仍常规予左心耳闭合组患者术后口服华法林+阿司匹林+氯吡格雷“三联抗栓”3 个月，3 个月后停用华法林，改为长期服用阿司匹林+氯吡格雷“双联抗血小板”。而对于左心耳未闭合组，我们术后长期予以华法林+阿司匹林+氯吡格雷“三联抗栓”。为降低出血风险，我们常规将“三联抗栓”患者的 INR 目标值控制在稍低水平（1.8～2.5）。随访 1 年时，两组患者均无脑梗死发生，表明闭合左心耳可以代替口服抗凝药有效预防房颤导致的脑梗死。此外，左心耳闭合组出血相关并发症发生率为 3.6%（2/55），明显低于左心耳未闭合组出血相关并发症发生率 18.5%（5/27，P=0.036）。
综上所述，LVEF降低的高龄冠心病合并房颤患者在OPCABG中同期闭合左心耳可有效降低脑卒中及出血相关并发症的发生风险，且不会增加手术风险，正确合理的手术技巧可以保证手术顺利进行。
利益冲突：无。
作者贡献：梅举酝酿和设计实验，实施研究，分析/解释数据，对文章的知识性内容进行审阅；姜兆磊实施研究，采集数据，分析/解释数据，统计分析，起草文章；汤敏、马南、刘浩、沈赛娥、丁芳宝、鲍春荣实施研究，采集数据。
