心房颤动（房颤）的外科治疗经历了 30 多年的技术发展和临床循证依据的积累，目前已经进入了以新型能量形式双极射频消融和冷冻消融为代表的迷宫Ⅳ型手术时代[1-2]。对于二尖瓣病变合并房颤的治疗，虽然国外指南将迷宫Ⅳ手术作为ⅠA 类推荐[3]，但在我国微创冷冻迷宫Ⅳ手术治疗风湿性二尖瓣病变合并性房颤在我国尚未得到广泛推广。本研究在我们前期工作的基础上[4-6]进一步对该术式的安全性、有效性进行评价。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析我院 2013 年 8 月至 2017 年 10 月完成的 68 例右胸微创切口胸腔镜辅助下冷冻消融及微创二尖瓣手术患者的临床资料，其中男 28 例、女 40 例，年龄（38.7±9.3）岁。心脏瓣膜病变均采用经胸心脏彩色超声心动图、胸部 X 线片及心脏听诊杂音明确诊断，应用多次 12 导联心电图及病史诊断房颤及其种类。二尖瓣病变均为风湿性病变，其中单纯二尖瓣狭窄 18 例、单纯二尖瓣关闭不全 2 例、二尖瓣狭窄伴关闭不全 48 例、合并三尖瓣功能性关闭不全 50 例。术前基线资料总结见表 1。
表1
68 例行微创二尖瓣手术同期行房颤冷冻消融患者术前资料（
±s/例）
1.2 手术方式
手术采用双腔气管插管，在身全麻醉体外循环下施行。外周体外循环建立、微创手术入路及方法、冷冻消融线路示意图均见前期工作[6]。左右房部分消融线路术中图见图 1。
图1
部分微创冷冻消融线路术中图像
a：左肺静脉消融线；b：二尖瓣峡部消融线；c：心外膜冠状静脉窦冷冻消融线；d：三尖瓣环冷冻消融线
1.3 术后处理与随访
术后全组均安置心表临时起搏导线，起搏频率为90 次/min。口服可达龙 200 mg，1 次/d，维持至少3个月；华法林2.5 mg/d，根据凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）调整剂量。出院前完成12导联心电图，出院后采用不定期复查和分别在术后6个月、l2个月、24个月和36个月门诊追踪复查24 h动态心电图观察心律情况，以出现连续30 s的房颤、心房扑动和房性心律失常判定为房颤复发。
1.4 伦理审查
本研究已通过中南大学湘雅二医院伦理委员会审批，批准号：（2019）伦审【科】第（054）号。
2 结果
全组患者均手术成功，无术中转正中切口。主要手术方法及术中术后相关临床资料见表 2。住院期间无死亡病例，无冷冻消融相关性肺静脉狭窄，冠状动脉、食管、膈神经损伤发生。无Ⅲ度房室传导阻滞及永久起搏器植入病例。无脑梗死或脑出血等神经系统并发症。再次开胸 1 例，为术后胸壁肋间血管出血。体外循环停机时窦性心律转复率为 100.0%，出院时窦性心律转复率为 95.8%。随访期间无死亡病例。平均随访 28 个月，术后第 6 个月、12 个月、24 个月、36 个月的窦性心律转复率分别为 93.5%、91.6%、90.3%、89.5%。1 例患者行机械瓣二尖瓣置换+三尖瓣成形+冷冻房颤消融术后 16 个月，心律已维持窦性，因未规律服用华法林，发生右侧大脑出血，经对症治疗后已好转。
表2
68 例行微创二尖瓣手术同期行房颤冷冻消融病例手术方式及结果（
±s/例）
3 讨论
近年来，欧美指南对于瓣膜病合并性房颤行外科射频消融治疗的推荐级别和证据强度不断提高[3,7]，却面临着外科射频消融应用率持续偏低的现状[8]。主要原因之一是该术式尚未得到标准化的推广，外科医生对消融治疗的安全性和有效性存在顾虑。随着微创心脏外科技术的成熟和冷冻消融工具的改进，将二者结合应用于孤立性房颤和二尖瓣合并性房颤治疗的经验不断积累，展现出令人满意的效果[9-10]。
本研究通过右胸前外侧微创切口胸腔镜辅助，完成微创瓣膜手术及房颤冷冻消融。消融方式以迷宫Ⅳ型手术“经典线路”为基础[11]，加以改良，利用可塑形金属探头与心内膜发生充分且稳定的接触，快速降温至−60℃，产生心肌组织不可逆性损伤。近期结果：半年、1 年的窦性心律转复率分别为 93.5%、91.6%；中期结果：2 年、3 年的窦性心律转复率分别为 90.3%、89.5%，该结果达到甚至高于其它研究[10,12]所得到的结论，这可能与全组患者年龄较轻、术前房颤病史时间较短、左房前后径不大、心功能较好、胸廓外脂肪层不厚便于操作、合并症较少有关。同时，严格保证消融手术的透壁性、连续性和完整性也是本组术后结果满意的重要原因。本组患者在早期出院时及术后 6 个月的窦性心律转复率较高，可能是后期窦性心律维持率高的原因之一，这与国外学者的报道[13]一致。本组患者术后没有增加围术期手术并发症和病死率，证明了该术式的安全性。随访中发生的脑卒中并非房颤复发相关性脑梗死，与机械瓣置换后长期服用华法林抗凝及患者的依从性不佳有关。
本研究选择冷冻消融作为微创二尖瓣手术房颤消融方式，主要是由于其单向性心内膜冷冻能量传导尤其适用于右侧微小切口心脏手术条件下术野放大局限，操作空间小，左侧心外膜组织结构及左房后壁暴露差的特点。与射频消融能量相比，冷冻消融能量具有以下优势：从安全性角度看，冷冻消融后心内膜血栓形成的几率更低，对心内膜内皮细胞层亚显微结构的破坏更少。对食管、膈神经，冠状动脉等邻近结构的附带损伤也较小[14]；从有效性角度看，在降温至−40℃ 条件下，人体心肌细胞、纤维成分和脂肪组织均会逐渐发生细胞内微冰球增多，继而发生细胞内脱水、凝固皱缩，最终死亡[15-16]。因此，对于 4～6 mm 厚度的心房组织，不论其结构重构程度，在−60℃ 条件下 2 min 的有效接触能使绝大部分的心房发生透壁性损伤。而射频能量在相同心房厚度的条件下，其透壁性还受到心肌肥厚、纤维增生、脂肪浸润等组织内环境影响；从循证依据角度看，Ad 团队[17]对比了单独应用冷冻能量以及冷冻联合射频能量行迷宫Ⅳ手术的疗效，发现单独应用冷冻能量消融组在窦性心律维持率和脑卒中发生率方面均优于冷冻联合射频能量消融组。
在实施胸腔镜辅助下微创冷冻消融时，应该注意避免心内膜出现褶皱，特别是在左房较大，左房顶部线路靠近左上肺静脉开口的位置。该位置在微创视野下距离术者较远，容易出现褶皱而未被发现。在使用冷冻消融工具时应该避免血液接触消融探头，以免影响冷冻消融效果[18]。对于左房大、消融线路较长的情况，我们推荐分为两段较短的线路实施，并使用美兰标记，保证线路的连续性。本组病例在处理二尖瓣峡部时，均采用冷冻探头直接达到并超越二尖瓣后瓣环 P3 处，未见瓣环、瓣叶或心室损伤；同时辅助冠状静脉窦心外膜冷冻冰球消融，以达到预期效果。在处理右房三尖瓣环消融线路时，采用冷冻探头从心内膜 2 点钟方向直接连接右房切口和三尖瓣后瓣环，避免了游离右冠状动脉。随访本组病例未见二尖瓣峡部或三尖瓣峡部依赖性心房扑动发生，验证了我们对于左右房峡部冷冻消融的有效性[19]。
胸腔镜辅助下微创二尖瓣手术同期行冷冻消融手术效果确切，并具有创伤小、恢复快、美容效果好、患者满意度高等优点。我们的结果显示该术式近中期安全性和有效性满意，应该成为二尖瓣手术合并房颤外科治疗的发展方向。
利益冲突：无。
作者贡献：宋珑负责论文设计、撰写；刘立明负责手术实施、论文总体设想和设计；张昊负责数据收集、分析；胡建国负责手术质控和论文修改；罗成负责论文部分设计；杨本立负责论文部分撰写。
心房颤动（房颤）的外科治疗经历了 30 多年的技术发展和临床循证依据的积累，目前已经进入了以新型能量形式双极射频消融和冷冻消融为代表的迷宫Ⅳ型手术时代[1-2]。对于二尖瓣病变合并房颤的治疗，虽然国外指南将迷宫Ⅳ手术作为ⅠA 类推荐[3]，但在我国微创冷冻迷宫Ⅳ手术治疗风湿性二尖瓣病变合并性房颤在我国尚未得到广泛推广。本研究在我们前期工作的基础上[4-6]进一步对该术式的安全性、有效性进行评价。
1 资料与方法
1.1 临床资料
回顾性分析我院 2013 年 8 月至 2017 年 10 月完成的 68 例右胸微创切口胸腔镜辅助下冷冻消融及微创二尖瓣手术患者的临床资料，其中男 28 例、女 40 例，年龄（38.7±9.3）岁。心脏瓣膜病变均采用经胸心脏彩色超声心动图、胸部 X 线片及心脏听诊杂音明确诊断，应用多次 12 导联心电图及病史诊断房颤及其种类。二尖瓣病变均为风湿性病变，其中单纯二尖瓣狭窄 18 例、单纯二尖瓣关闭不全 2 例、二尖瓣狭窄伴关闭不全 48 例、合并三尖瓣功能性关闭不全 50 例。术前基线资料总结见表 1。
表1
68 例行微创二尖瓣手术同期行房颤冷冻消融患者术前资料（±s/例）
1.2 手术方式
手术采用双腔气管插管，在身全麻醉体外循环下施行。外周体外循环建立、微创手术入路及方法、冷冻消融线路示意图均见前期工作[6]。左右房部分消融线路术中图见图 1。
图1
部分微创冷冻消融线路术中图像
a：左肺静脉消融线；b：二尖瓣峡部消融线；c：心外膜冠状静脉窦冷冻消融线；d：三尖瓣环冷冻消融线
1.3 术后处理与随访
术后全组均安置心表临时起搏导线，起搏频率为90 次/min。口服可达龙 200 mg，1 次/d，维持至少3个月；华法林2.5 mg/d，根据凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）调整剂量。出院前完成12导联心电图，出院后采用不定期复查和分别在术后6个月、l2个月、24个月和36个月门诊追踪复查24 h动态心电图观察心律情况，以出现连续30 s的房颤、心房扑动和房性心律失常判定为房颤复发。
1.4 伦理审查
本研究已通过中南大学湘雅二医院伦理委员会审批，批准号：（2019）伦审【科】第（054）号。
2 结果
全组患者均手术成功，无术中转正中切口。主要手术方法及术中术后相关临床资料见表 2。住院期间无死亡病例，无冷冻消融相关性肺静脉狭窄，冠状动脉、食管、膈神经损伤发生。无Ⅲ度房室传导阻滞及永久起搏器植入病例。无脑梗死或脑出血等神经系统并发症。再次开胸 1 例，为术后胸壁肋间血管出血。体外循环停机时窦性心律转复率为 100.0%，出院时窦性心律转复率为 95.8%。随访期间无死亡病例。平均随访 28 个月，术后第 6 个月、12 个月、24 个月、36 个月的窦性心律转复率分别为 93.5%、91.6%、90.3%、89.5%。1 例患者行机械瓣二尖瓣置换+三尖瓣成形+冷冻房颤消融术后 16 个月，心律已维持窦性，因未规律服用华法林，发生右侧大脑出血，经对症治疗后已好转。
表2
68 例行微创二尖瓣手术同期行房颤冷冻消融病例手术方式及结果（±s/例）
3 讨论
近年来，欧美指南对于瓣膜病合并性房颤行外科射频消融治疗的推荐级别和证据强度不断提高[3,7]，却面临着外科射频消融应用率持续偏低的现状[8]。主要原因之一是该术式尚未得到标准化的推广，外科医生对消融治疗的安全性和有效性存在顾虑。随着微创心脏外科技术的成熟和冷冻消融工具的改进，将二者结合应用于孤立性房颤和二尖瓣合并性房颤治疗的经验不断积累，展现出令人满意的效果[9-10]。
本研究通过右胸前外侧微创切口胸腔镜辅助，完成微创瓣膜手术及房颤冷冻消融。消融方式以迷宫Ⅳ型手术“经典线路”为基础[11]，加以改良，利用可塑形金属探头与心内膜发生充分且稳定的接触，快速降温至−60℃，产生心肌组织不可逆性损伤。近期结果：半年、1 年的窦性心律转复率分别为 93.5%、91.6%；中期结果：2 年、3 年的窦性心律转复率分别为 90.3%、89.5%，该结果达到甚至高于其它研究[10,12]所得到的结论，这可能与全组患者年龄较轻、术前房颤病史时间较短、左房前后径不大、心功能较好、胸廓外脂肪层不厚便于操作、合并症较少有关。同时，严格保证消融手术的透壁性、连续性和完整性也是本组术后结果满意的重要原因。本组患者在早期出院时及术后 6 个月的窦性心律转复率较高，可能是后期窦性心律维持率高的原因之一，这与国外学者的报道[13]一致。本组患者术后没有增加围术期手术并发症和病死率，证明了该术式的安全性。随访中发生的脑卒中并非房颤复发相关性脑梗死，与机械瓣置换后长期服用华法林抗凝及患者的依从性不佳有关。
本研究选择冷冻消融作为微创二尖瓣手术房颤消融方式，主要是由于其单向性心内膜冷冻能量传导尤其适用于右侧微小切口心脏手术条件下术野放大局限，操作空间小，左侧心外膜组织结构及左房后壁暴露差的特点。与射频消融能量相比，冷冻消融能量具有以下优势：从安全性角度看，冷冻消融后心内膜血栓形成的几率更低，对心内膜内皮细胞层亚显微结构的破坏更少。对食管、膈神经，冠状动脉等邻近结构的附带损伤也较小[14]；从有效性角度看，在降温至−40℃ 条件下，人体心肌细胞、纤维成分和脂肪组织均会逐渐发生细胞内微冰球增多，继而发生细胞内脱水、凝固皱缩，最终死亡[15-16]。因此，对于 4～6 mm 厚度的心房组织，不论其结构重构程度，在−60℃ 条件下 2 min 的有效接触能使绝大部分的心房发生透壁性损伤。而射频能量在相同心房厚度的条件下，其透壁性还受到心肌肥厚、纤维增生、脂肪浸润等组织内环境影响；从循证依据角度看，Ad 团队[17]对比了单独应用冷冻能量以及冷冻联合射频能量行迷宫Ⅳ手术的疗效，发现单独应用冷冻能量消融组在窦性心律维持率和脑卒中发生率方面均优于冷冻联合射频能量消融组。
在实施胸腔镜辅助下微创冷冻消融时，应该注意避免心内膜出现褶皱，特别是在左房较大，左房顶部线路靠近左上肺静脉开口的位置。该位置在微创视野下距离术者较远，容易出现褶皱而未被发现。在使用冷冻消融工具时应该避免血液接触消融探头，以免影响冷冻消融效果[18]。对于左房大、消融线路较长的情况，我们推荐分为两段较短的线路实施，并使用美兰标记，保证线路的连续性。本组病例在处理二尖瓣峡部时，均采用冷冻探头直接达到并超越二尖瓣后瓣环 P3 处，未见瓣环、瓣叶或心室损伤；同时辅助冠状静脉窦心外膜冷冻冰球消融，以达到预期效果。在处理右房三尖瓣环消融线路时，采用冷冻探头从心内膜 2 点钟方向直接连接右房切口和三尖瓣后瓣环，避免了游离右冠状动脉。随访本组病例未见二尖瓣峡部或三尖瓣峡部依赖性心房扑动发生，验证了我们对于左右房峡部冷冻消融的有效性[19]。
胸腔镜辅助下微创二尖瓣手术同期行冷冻消融手术效果确切，并具有创伤小、恢复快、美容效果好、患者满意度高等优点。我们的结果显示该术式近中期安全性和有效性满意，应该成为二尖瓣手术合并房颤外科治疗的发展方向。
利益冲突：无。
作者贡献：宋珑负责论文设计、撰写；刘立明负责手术实施、论文总体设想和设计；张昊负责数据收集、分析；胡建国负责手术质控和论文修改；罗成负责论文部分设计；杨本立负责论文部分撰写。
