目前胸骨正中切口仍是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）的主要手术方式，但传统的胸骨正中切口由于创伤大、潜在胸骨愈合不良和感染的风险以及增加输血几率、美容效果不佳等各种因素的影响，很多患者难以接受[1-2]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）虽然创伤小，但在 Syntax 评分复杂的多支血管病变以及部分左主干病变，PCI 的临床效果仍较 CABG 差[3-4]。应用左前外侧小切口冠状动脉旁路移植术（MICS CABG）是近年来对多支血管病变行 CABG 的一种新术式，但其技术相对复杂、学习曲线长，目前尚未普及[5-6]。从 2018 年 1 月，我院开始应用胸腔镜辅助下经左前外侧小切口行多支血管病变搭桥，现总结报道。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2018 年 1 月至 2020 年 3 月上海交通大学附属仁济医院心血管外科共完成 30 例左前外侧切口多支血管病变 CABG，其中男 18 例、女 12 例、年龄 48～73（61.3±7.5）岁；术前造影显示三支血管严重病变 14 例，两支血管严重病变 16 例。术前心功能分级（NYHA）：Ⅱ级 28 例，Ⅲ级 2 例。术前合并症：高血压 22 例，糖尿病 10 例，陈旧性心肌梗死 2 例，脑梗死 1 例，肾功能不全 2 例，既往 PCI 史 2 例。术前心脏彩超显示射血分数（EF）48%～68%（55.8%±6.5%），左室舒张末期内径 47～66（58.3±10.5）mm。
1.2 手术及治疗方法
全组患者均为择期手术，术前 5 d 停服抗血小板药物，改为低分子肝素抗凝至术前 1 d。气管插管和静脉复合全身麻醉，双腔气管插管，左侧垫高 30 度侧卧位。早期经左前外侧第 4 肋间一 5～7 cm 小切口进胸，后期经第 5 肋间切口进胸，同时经左侧第 3 肋间腋前线置胸腔镜孔。放置悬吊式乳内动脉撑开器，在直视和胸腔镜辅助下，以电刀游离左侧乳内动脉（LIMA），同时取下肢大隐静脉（SV）备用。LIMA 剥取完毕后，离断并观察 LIMA 血流。然后纵行切开心包，向上切开至心包反折处，向下切开至膈肌水平，悬吊心包并向术者一侧牵拉。显露左前降支（LAD），以固定器（美敦力）固定 LAD，切开 LAD，根据 LAD 大小放置合适大小的分流栓，以 7-0 Prolene 缝线行 LIMA 到 LAD 的端侧吻合。吻合完毕后以 VeriQ（丹麦）流量仪测桥血管流量，流量满意后继续进行其它血管的搭桥。先行 SV 与升主动脉的端侧吻合。为便于升主动脉的暴露，可先用一 4-0 Prolene 褥式带垫片在肺动脉外膜表面缝一针并往术者一侧牵拉。电刀分离主肺动脉间隔，以侧壁钳钳夹升主动脉侧壁，用 6-Prolene 缝线行 SV 与升主动脉侧壁的端侧吻合。对于行三支以上搭桥患者，可行两个 SV 与升主动脉的近端吻合口，也可以行“Y”Graft 桥。SV 近端吻合完成后，依次用固定器固定显露相应靶血管，一般的前后顺序是对角支、钝缘支和后降支。切开相应冠状动脉，放置分流栓，同法进行 SV 与靶血管的远端吻合。吻合完毕后测桥血管流量。测流量不满意者重新吻合。鱼精蛋白中和肝素，放置胸腔引流管，逐层关胸。
1.3 术后处理及出院随访
术后患者转入重症监护室（ICU）进一步治疗，如引流量不大，术后 6 h 常规口服或经胃管内鼻饲肠溶阿司匹林片 100 mg，对靶血管条件差或流量不是非常满意的患者给予氯吡格雷 75 mg 口服或鼻饲。术后第 2 d 开始常规给与双联抗血小板药物（肠溶阿司匹林片 100 mg 加氯吡格雷 75 mg）口服，常规双联抗血小板治疗 1 年后改为终生口服一种抗血小板药物。
1.4 伦理审查
该研究已通过仁济医院伦理委员会审核通过，审批编号：仁济科伦审［2020］037 号。
2 结果
全组应用 LIMA 到 LAD 搭桥 29 支，其余应用 SV 到相应靶血管搭桥，平均搭桥桥血管数量为（2.3±0.5）支。术中测桥血管流量 LIMA-LAD 平均为（28.6±11.7）mL/min，平均搏动指数（PI）为 2.7±1.7；静脉桥血管平均流量为（38.6±13.7）mL/min，平均 PI 为 2.5±1.4。有 4 支桥血管因流量或阻力不满意行再次或三次搭桥。
全组无围术期死亡，术后因出血二次开胸 1 例，发生急性肾功能不全 1 例，心房颤动 4 例。无术中中转正中开胸。平均手术时间（3.3±1.3）h，平均术后机械通气时间（11.8±4.2）h，平均术后住 ICU 时间（30.1±11.5）h，平均术后住院时间（6.8±2.4）d，平均术后气管插管时间（16.0±5.8）h。
术后完成随访 25 例，平均随访时间 6～27（13.8±4.4）个月。于术后半年和 1 年行冠状动脉 CT 血管造影（CTA）随访检查，发现近端吻合口狭窄 1 例，远端桥血管闭塞 1 例，均为静脉桥血管。
3 讨论
MICS CABG 最早由加拿大 McGinn 等[7]于 2009 年首次报道，其后意大利、美国和日本等学者也先后相继报道[8-10]。早期大多数报道是应用 LIMA 与 SV 或桡动脉形成“Y”Graft 桥，然后进行多支血管病变的搭桥，部分患者是在体外循环甚至主动脉阻断心脏停跳的情况下完成的[11-12]。随着手术器械的不断完善和手术技术的发展，特别是近端吻合技术的提高，MICS CABG 逐渐在国内外得到开展，其安全性和有效性也得到了进一步证实。2015 年美国 Barsoum 等[13]报道 75 岁以上高龄患者行 MICS CABG。除应用 LIMA-LAD 外，SV 与主动脉近端吻合，平均搭桥（2.26±0.73）支，搭桥桥血管数量与同期传统 CABG（3.22±0.93）支相比差异有统计学意义（P<0.001）。但 MICS CABG 组在 5 年全因死亡率方面明显优于传统 CABG（19.7% vs. 47.7%，P<0.001）。Kaplan–Meier 曲线分析显示 MICS CABG 组有更高的总体生存率（log-rank，P=0.014）、更低的死亡率（HR=0.51，95%CI 0.26～0.97，P=0.04）。
我中心在前期行左胸小切口 LIMA 到 LAD 单支血管搭桥（MIDCAB）的基础上，自 2018 年 1 月开始，逐步开展经左胸小切口多支血管病变的不停跳 CABG，早期多进行两支血管病变的搭桥，主要是狭窄病变位于左冠系统的患者。后期（2018 年 10 月）逐步开展三支血管病变的 MICS CABG 手术。经过两年多的临床实践，我们发现对于合适的患者，在胸腔镜辅助下经左胸小切口行多支血管病变的不停跳 CABG 是安全的，随访结果也是满意的。
患者选择方面：由于左胸小切口视野狭窄、暴露较差、术中需要行单肺通气、对患者要求相对较高，因此对于呼吸功能不全不能耐受单肺通气的肥胖患者，尽量不宜采用。同时，SV 与主动脉近端吻合必须在侧壁钳钳夹下完成，对于升主动脉钙化患者也不适合。对于三支血管病变患者，右侧 CABG 相对难度较高，因此对于左室舒张末期内径大的患者操作比较困难。同时，对于心功能较差的患者，也不建议行左胸小切口手术。MICS CABG 的左胸小切口可充分显露左冠系统的全部分支，而右侧冠状动脉的显露是有一定技术难度的，所以尽可能选择右侧冠状动脉病变相对局限，后降支条件好的患者。对于弥漫性冠状动脉狭窄的患者，不建议行 MICS CABG。
切口选择方面：由于我们早期主要行左冠系统的不停跳搭桥，切口主要选择第 4 肋间，其优点是便于 SV 与主动脉近端的吻合操作。后期，对于三支血管病变患者，第 4 肋间切口对于暴露右冠系统相对较差，而第 5 肋间切口可以更好地暴露右冠系统血管。应用第 5 肋间行主动脉 SV 近端吻合的时候，可以采取心包悬吊向术者一侧牵拉，同时用缝线牵拉主肺动脉表面向术者一侧牵拉，可以有助于暴露升主动脉，有利于主动脉近端的吻合。
术中注意事项和特殊情况的处理：由于严格选择患者，术中未出现严重的心肌缺血或血流动力学不稳定的状况，均顺利完成手术。如果出现上述情况，由于操作空间有限，切忌勉强继续行不停跳 CABG，应及时应用体外循环辅助，完成手术。
术后恢复方面：本组患者均顺利完成手术，无围术期死亡。除了与我们术前严格选择、病变条件均较好的合适患者有关外，循序渐进地经过 MIDCAB、两支血管病变直到三支血管病变搭桥的学习曲线也有关系。如熟练掌握 MICS CABG 的手术技术，患者术后的恢复还是很满意的。由于患者数还较少，未与传统手术进行统计学分析，但从术后引流量、输血量、呼吸机应用时间、住 ICU 时间、术后住院时间等来看，MICS CABG 具有一定优势。
综上所述，对于合适的患者，经左胸小切口行多支血管病变的不停跳 CABG 是安全的。选择合适的患者，术中注意血流动力学变化，必要时应用体外循环辅助手术。由于患者数仍较少，其长期效果有待进一步研究和随访。
利益冲突：无。
作者贡献：黄日太负责论文设计、撰写；薛松负责论文总体设想和设计；单江桂、杨文钢负责数据收集；汪永义负责数据分析；徐根兴负责论文审阅和修改。
目前胸骨正中切口仍是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者行冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）的主要手术方式，但传统的胸骨正中切口由于创伤大、潜在胸骨愈合不良和感染的风险以及增加输血几率、美容效果不佳等各种因素的影响，很多患者难以接受[1-2]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）虽然创伤小，但在 Syntax 评分复杂的多支血管病变以及部分左主干病变，PCI 的临床效果仍较 CABG 差[3-4]。应用左前外侧小切口冠状动脉旁路移植术（MICS CABG）是近年来对多支血管病变行 CABG 的一种新术式，但其技术相对复杂、学习曲线长，目前尚未普及[5-6]。从 2018 年 1 月，我院开始应用胸腔镜辅助下经左前外侧小切口行多支血管病变搭桥，现总结报道。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2018 年 1 月至 2020 年 3 月上海交通大学附属仁济医院心血管外科共完成 30 例左前外侧切口多支血管病变 CABG，其中男 18 例、女 12 例、年龄 48～73（61.3±7.5）岁；术前造影显示三支血管严重病变 14 例，两支血管严重病变 16 例。术前心功能分级（NYHA）：Ⅱ级 28 例，Ⅲ级 2 例。术前合并症：高血压 22 例，糖尿病 10 例，陈旧性心肌梗死 2 例，脑梗死 1 例，肾功能不全 2 例，既往 PCI 史 2 例。术前心脏彩超显示射血分数（EF）48%～68%（55.8%±6.5%），左室舒张末期内径 47～66（58.3±10.5）mm。
1.2 手术及治疗方法
全组患者均为择期手术，术前 5 d 停服抗血小板药物，改为低分子肝素抗凝至术前 1 d。气管插管和静脉复合全身麻醉，双腔气管插管，左侧垫高 30 度侧卧位。早期经左前外侧第 4 肋间一 5～7 cm 小切口进胸，后期经第 5 肋间切口进胸，同时经左侧第 3 肋间腋前线置胸腔镜孔。放置悬吊式乳内动脉撑开器，在直视和胸腔镜辅助下，以电刀游离左侧乳内动脉（LIMA），同时取下肢大隐静脉（SV）备用。LIMA 剥取完毕后，离断并观察 LIMA 血流。然后纵行切开心包，向上切开至心包反折处，向下切开至膈肌水平，悬吊心包并向术者一侧牵拉。显露左前降支（LAD），以固定器（美敦力）固定 LAD，切开 LAD，根据 LAD 大小放置合适大小的分流栓，以 7-0 Prolene 缝线行 LIMA 到 LAD 的端侧吻合。吻合完毕后以 VeriQ（丹麦）流量仪测桥血管流量，流量满意后继续进行其它血管的搭桥。先行 SV 与升主动脉的端侧吻合。为便于升主动脉的暴露，可先用一 4-0 Prolene 褥式带垫片在肺动脉外膜表面缝一针并往术者一侧牵拉。电刀分离主肺动脉间隔，以侧壁钳钳夹升主动脉侧壁，用 6-Prolene 缝线行 SV 与升主动脉侧壁的端侧吻合。对于行三支以上搭桥患者，可行两个 SV 与升主动脉的近端吻合口，也可以行“Y”Graft 桥。SV 近端吻合完成后，依次用固定器固定显露相应靶血管，一般的前后顺序是对角支、钝缘支和后降支。切开相应冠状动脉，放置分流栓，同法进行 SV 与靶血管的远端吻合。吻合完毕后测桥血管流量。测流量不满意者重新吻合。鱼精蛋白中和肝素，放置胸腔引流管，逐层关胸。
1.3 术后处理及出院随访
术后患者转入重症监护室（ICU）进一步治疗，如引流量不大，术后 6 h 常规口服或经胃管内鼻饲肠溶阿司匹林片 100 mg，对靶血管条件差或流量不是非常满意的患者给予氯吡格雷 75 mg 口服或鼻饲。术后第 2 d 开始常规给与双联抗血小板药物（肠溶阿司匹林片 100 mg 加氯吡格雷 75 mg）口服，常规双联抗血小板治疗 1 年后改为终生口服一种抗血小板药物。
1.4 伦理审查
该研究已通过仁济医院伦理委员会审核通过，审批编号：仁济科伦审［2020］037 号。
2 结果
全组应用 LIMA 到 LAD 搭桥 29 支，其余应用 SV 到相应靶血管搭桥，平均搭桥桥血管数量为（2.3±0.5）支。术中测桥血管流量 LIMA-LAD 平均为（28.6±11.7）mL/min，平均搏动指数（PI）为 2.7±1.7；静脉桥血管平均流量为（38.6±13.7）mL/min，平均 PI 为 2.5±1.4。有 4 支桥血管因流量或阻力不满意行再次或三次搭桥。
全组无围术期死亡，术后因出血二次开胸 1 例，发生急性肾功能不全 1 例，心房颤动 4 例。无术中中转正中开胸。平均手术时间（3.3±1.3）h，平均术后机械通气时间（11.8±4.2）h，平均术后住 ICU 时间（30.1±11.5）h，平均术后住院时间（6.8±2.4）d，平均术后气管插管时间（16.0±5.8）h。
术后完成随访 25 例，平均随访时间 6～27（13.8±4.4）个月。于术后半年和 1 年行冠状动脉 CT 血管造影（CTA）随访检查，发现近端吻合口狭窄 1 例，远端桥血管闭塞 1 例，均为静脉桥血管。
3 讨论
MICS CABG 最早由加拿大 McGinn 等[7]于 2009 年首次报道，其后意大利、美国和日本等学者也先后相继报道[8-10]。早期大多数报道是应用 LIMA 与 SV 或桡动脉形成“Y”Graft 桥，然后进行多支血管病变的搭桥，部分患者是在体外循环甚至主动脉阻断心脏停跳的情况下完成的[11-12]。随着手术器械的不断完善和手术技术的发展，特别是近端吻合技术的提高，MICS CABG 逐渐在国内外得到开展，其安全性和有效性也得到了进一步证实。2015 年美国 Barsoum 等[13]报道 75 岁以上高龄患者行 MICS CABG。除应用 LIMA-LAD 外，SV 与主动脉近端吻合，平均搭桥（2.26±0.73）支，搭桥桥血管数量与同期传统 CABG（3.22±0.93）支相比差异有统计学意义（P<0.001）。但 MICS CABG 组在 5 年全因死亡率方面明显优于传统 CABG（19.7% vs. 47.7%，P<0.001）。Kaplan–Meier 曲线分析显示 MICS CABG 组有更高的总体生存率（log-rank，P=0.014）、更低的死亡率（HR=0.51，95%CI 0.26～0.97，P=0.04）。
我中心在前期行左胸小切口 LIMA 到 LAD 单支血管搭桥（MIDCAB）的基础上，自 2018 年 1 月开始，逐步开展经左胸小切口多支血管病变的不停跳 CABG，早期多进行两支血管病变的搭桥，主要是狭窄病变位于左冠系统的患者。后期（2018 年 10 月）逐步开展三支血管病变的 MICS CABG 手术。经过两年多的临床实践，我们发现对于合适的患者，在胸腔镜辅助下经左胸小切口行多支血管病变的不停跳 CABG 是安全的，随访结果也是满意的。
患者选择方面：由于左胸小切口视野狭窄、暴露较差、术中需要行单肺通气、对患者要求相对较高，因此对于呼吸功能不全不能耐受单肺通气的肥胖患者，尽量不宜采用。同时，SV 与主动脉近端吻合必须在侧壁钳钳夹下完成，对于升主动脉钙化患者也不适合。对于三支血管病变患者，右侧 CABG 相对难度较高，因此对于左室舒张末期内径大的患者操作比较困难。同时，对于心功能较差的患者，也不建议行左胸小切口手术。MICS CABG 的左胸小切口可充分显露左冠系统的全部分支，而右侧冠状动脉的显露是有一定技术难度的，所以尽可能选择右侧冠状动脉病变相对局限，后降支条件好的患者。对于弥漫性冠状动脉狭窄的患者，不建议行 MICS CABG。
切口选择方面：由于我们早期主要行左冠系统的不停跳搭桥，切口主要选择第 4 肋间，其优点是便于 SV 与主动脉近端的吻合操作。后期，对于三支血管病变患者，第 4 肋间切口对于暴露右冠系统相对较差，而第 5 肋间切口可以更好地暴露右冠系统血管。应用第 5 肋间行主动脉 SV 近端吻合的时候，可以采取心包悬吊向术者一侧牵拉，同时用缝线牵拉主肺动脉表面向术者一侧牵拉，可以有助于暴露升主动脉，有利于主动脉近端的吻合。
术中注意事项和特殊情况的处理：由于严格选择患者，术中未出现严重的心肌缺血或血流动力学不稳定的状况，均顺利完成手术。如果出现上述情况，由于操作空间有限，切忌勉强继续行不停跳 CABG，应及时应用体外循环辅助，完成手术。
术后恢复方面：本组患者均顺利完成手术，无围术期死亡。除了与我们术前严格选择、病变条件均较好的合适患者有关外，循序渐进地经过 MIDCAB、两支血管病变直到三支血管病变搭桥的学习曲线也有关系。如熟练掌握 MICS CABG 的手术技术，患者术后的恢复还是很满意的。由于患者数还较少，未与传统手术进行统计学分析，但从术后引流量、输血量、呼吸机应用时间、住 ICU 时间、术后住院时间等来看，MICS CABG 具有一定优势。
综上所述，对于合适的患者，经左胸小切口行多支血管病变的不停跳 CABG 是安全的。选择合适的患者，术中注意血流动力学变化，必要时应用体外循环辅助手术。由于患者数仍较少，其长期效果有待进一步研究和随访。
利益冲突：无。
作者贡献：黄日太负责论文设计、撰写；薛松负责论文总体设想和设计；单江桂、杨文钢负责数据收集；汪永义负责数据分析；徐根兴负责论文审阅和修改。