随着肺癌发病率逐年上升，高龄肺癌患者的比例也逐渐增高[1]。但对于早中期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的高龄患者，以手术切除为主的综合治疗方案仍是首选[2]。其中电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）因其创伤小、安全性高、可有效减轻术后疼痛感并能促进患者术后快速康复，在胸外科的应用越来越广泛[3]。但在高龄患者群体中，患者心肺功能及其它脏器储备功能均有一定程度的受损。因此，在围手术期手术相关并发症发生率也相应增高[4-5]。近年来，随着微创技术的不断发展，以达芬奇机器人辅助胸外科手术（robot-assisted thoracic surgery，RATS）为代表的微创外科操作手术系统被应用于肺癌根治术已逐渐普及[6-7]，我院自 2016 年 1 月开始引进达芬奇机器人手术系统。本研究回顾性分析行达芬奇机器人或电视胸腔镜肺癌根治术的高龄患者（年龄>70 岁）的临床资料，观察围手术期临床指标。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
收集 2016～2019 年于我院行达芬奇机器人或电视胸腔镜肺癌根治术 59 例高龄患者。纳入标准：年龄>70 岁，不限性别，术前行气管镜、CT 引导穿刺活检或术中快速冰冻病理检查明确诊断为肺恶性肿瘤。术前检查并评估心肺功能可耐受肺叶切除术。患者根据意向选择手术方式，32 例行达芬奇机器人手术（RATS 组），其中男 20 例、女 12 例，平均年龄（73.1±2.3）岁；27 例采用单操作孔胸腔镜手术（VATS 组），其中男 16 例、女 11 例，平均年龄（71.2±1.3）岁；见表 1。两组患者最高年龄 78 岁。
表1
两组患者临床资料比较（
/例）
1.2 手术方法
1.2.1 RATS 组
患者全身麻醉，健侧 90° 卧位，单肺通气。da Vinci Si 机器人观察孔 12 mm，置于术侧腋中线第 8 肋间，1 号操作臂放置于肩胛线第 8 肋间，2 号臂放置于腋前线与锁骨中线间第 5 肋间，于腋中线第 7 肋间行 3～4 cm 切口作为辅助操作口。肺叶切除的入路方式根据肺裂发育情况而定，如果肺裂发育良好则采用解剖式，如肺裂发育不良则采用单向式肺叶切除术。顺利切除病变肺叶后清扫肺门（10、11 组）、纵隔淋巴结（左侧：5、6、7、8、9 组淋巴结；右侧：2、4、7、8、9 组淋巴结）。最后，在进镜孔处放置引流管 1 根。
1.2.2 VATS 组
患者全身麻醉满意后改为健侧卧位，单肺通气，胸部垫高，经术侧腋中线第 7 或第 8 肋间行 1.0 cm 切口为观察孔，放置胸腔镜 Trocar；于腋前线第 4 或第 5 肋间行 3～4 cm 切口为操作孔，常规放置切口保护套。根据肺裂发育行解剖式或单向式肺叶切除术，常规清扫纵隔、肺门淋巴结。最后，在观察孔处放置引流管 1 根。
1.2.3 观察指标
观察记录术中及围手术期情况指标，包括术中出血量、手术时间、清扫淋巴结个数、术后卧床时间、术后 3 d 内胸腔引流量、术后引流时间、术后住院时间、术后疼痛视觉模拟（VAS）评分（术后第 1、2、3 d）及术后并发症发生率情况。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 19.0 软件进行统计分析。连续变量以均数±标准差（
±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验。分类变量以例数或百分比表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
两组入选患者均手术成功，术中无手术死亡病例。
RATS 组 32 例，术式包括双侧肺各肺叶切除并行肺门及纵隔淋巴结清扫。32 例患者无中转开胸，术中最大出血量 350 mL，平均出血量（163.0±72.6）mL，平均手术时间（161.0±72.2）min；见表 2。近 1 年来，随着对机器人手术系统的熟练操作，目前行肺癌根治术的时间基本为 1.5～2.0 h。
表2
两组患者围手术期观察指标比较（
/例）
VATS 组患者 27 例，同样包含双侧肺各叶切除术并行淋巴结清扫术。2 例患者因肺门淋巴结钙化固定与肺动脉粘连紧密，在游离血管间隙时，将肺动脉损伤，后在腔镜下行肺动脉损伤修补术，2 例患者出血量较多，分别为 650 mL 和 800 mL，术中各输注 1 U 和 2 U 红细胞。27 例患者平均出血量 150～800（197.2±118.3）mL，平均手术时间 86～247（177.7±61.8）min；两组患者手术情况及术后恢复情况见表 2。
两组患者术后均有不同程度的术后并发症发生，主要以肺不张、肺炎、心律失常为主，但两组患者发生率差异均无统计学意义。VATS 组有 1 例患者因术后痰较多，咳嗽力量差，继发肺部感染并呼吸衰竭，转入 ICU 予以呼吸机辅助呼吸并积极联合抗感染治疗后好转出院。余患者均顺利出院。
两组患者在性别组成、病理类型及分期、切除肺叶部位、手术时间、术中输血量、术后卧床时间、术后引流时间、术后住院时间等方面差异均无统计学意义；见表 1、2；但在清扫淋巴结个数、术中出血量、术后 3 d 胸腔引流量以及术后第 3 d VAS 评分差异有统计学意义（P 均<0.05），RATS 组比 VATS 组具有明显优势。
3 讨论
据统计，我国肺癌发病率每年增长 26.9%，肺癌已成为我国首位恶性肿瘤死亡原因。预计到 2025 年，我国肺癌患者将达到 100 万。同时随着我国人口平均寿命不断延长，我国逐步进入老龄化社会，临床中高龄肺恶性肿瘤患者逐渐增多。经术前检查评估，无手术绝对禁忌证患者，手术治疗为主的综合治疗仍是可切除 NSCLC 的主要手段[3, 8]。近年来，达芬奇机器人手术系统普遍应用于临床，普胸外科更是机器人应用发展最快的学科之一，手术类型几乎涵盖普胸外科全部的手术，包括肺癌根治术、纵隔肿瘤切除术、食管癌根治术等其它普胸外科复杂手术[9]。自 Melfi 等[10]首次报道行达芬奇机器人肺癌根治术至今，越来越多的国内外文献[11-12]认可并肯定了达芬奇机器人手术系统在肺癌根治术中的优势。尤其在系统性清扫纵隔淋巴时，达芬奇机器人手术系统较胸腔镜有无可比拟的优势[13]。
我省地处我国西北地区，沙尘较大，肺结核等相关肺部感染性疾病的发病率亦较高。在就诊的肺癌患者中，部分患者已有肺门或纵隔淋巴结转移，淋巴结增大、钙化，与肺动，静脉，支气管和周围组织、器官粘连紧密，甚至侵犯明显。在行肺叶切除和淋巴结清扫时，明显增加手术难度和风险，主要表现为游离血管、气管间隙时，因淋巴结的嵌顿和粘连固定，间隙分离困难，增加损伤肺血管、气管风险，延长手术时间。同时在行系统性淋巴结清扫时，易造成肺血管、气管和周围血管及脏器的损伤并造成术后清扫创面的广泛渗血。Veronesi 等[7]的一项回顾性研究发现，在Ⅲ期的 NSCLC 的肺癌根治术中，因纵隔或肺内淋巴结的转移、增大和固定，VATS 行淋巴结清扫时，易造成清扫不彻底，并术中出血量较多，常需要中转开胸。
RATS 能为术者提供清晰的 3D 视野和 7 个自由度的灵活性，为医生和患者提供了一种能替代 VATS 的安全可靠的另一种手术选择。基于 RATS 的突出优势，在 NSCLC 根治术中，与 VATS 相比，RATS 在系统性清扫淋巴结时，较 VATS 视野更清晰，灵活的机械臂配合手术台上术者操作，可更安全、快捷地完成相关手术操作[14]。相较 VATS，RATS 手术和麻醉时间短、术中出血量少、淋巴结清扫彻底、患者术后恢复也较快。对于心肺功能和其它脏器储备功能相对较差的高龄患者，在保证手术质量的同时，缩短手术和麻醉时间、减少术中出血量，对患者术后康复具有较大的临床意义[15]。本研究中，在胸腔镜技术较熟练的情况下，VATS 患者的淋巴结清扫数目较 RATS 明显较少［（13.6±4.8）个 vs.（25.6±8.5）个，P=0.015］。但 VATS 有 2 例患者因清扫淋巴结时术中将肺动脉损伤，并在腔镜下行肺动脉损伤修补术，而造成该 2 例患者出血量较多，分别约为 650 mL 和 800 mL。考虑到患者年龄较大，且麻醉时间较长，遂予以术中分别输血 1 U 和 2 U 红细胞。
Demir 等[16]在早期的胸腔镜和达芬奇机器人手术系统行肺癌切除术中发现，在术后胸腔闭式引流管带管时间、住院时间及术后并发症发生率方面差异均无统计学意义，但机器人手术系统较胸腔镜略有优势。本研究中的上述几项观测指标亦与文献报道相类似，虽然机器人手术系统略有优势，但差异均无统计学意义。
术后疼痛是胸部手术后常见的并发症之一，胸部术后疼痛是混合型疼痛，主要是肌肉、筋膜疼痛和神经的病理性疼痛。常使术后患者恐惧咳嗽，增加肺部并发症的发生率，影响术后康复[17-18]。本研究中，RATS 组术后第 3 d 的疼痛评分明显低于 VATS 组。而前 2 d 的疼痛评分中，虽然 RATS 组的 VAS 评分较 VATS 组低，但两组差异无统计学意义。这可能与术中单操作孔胸腔镜的局限性相关，单操作孔胸腔镜下行肺癌根治术，术中所有的操作器械均从一个操作孔进出，对手术切口挤压明显，尤其是术中切口位置与操作部位的角度不一致时，操作器械反复挤压和摩擦肋间隙筋膜、肌肉，对肋间神经和肋骨骨膜的损伤尤其大，术后造成的急性疼痛较为剧烈[19]。而达芬奇机器人手术系统的机械臂有 7 个自由度，术中较灵活，在一些人体手持器械不易操作到的位置和角度时，机器人手术系统的机械臂可轻易完成，减少了对切口组织、肋骨的反复挤压，患者术后疼痛较轻。我科在肺癌根治术后的患者常规行术后肋间神经阻滞及静脉镇痛泵止痛，大部分在 2～3 d 内取出止痛泵。取出止痛泵后部分胸腔镜组的患者自觉疼痛明显，仍需口服止痛药或肌肉注射止痛药。因此，在我们统计的术后 VAS 评分方面，VATS 组患者在术后第 3 d 时的 VAS 评分较 RATS 组明显高（3.4±1.1 vs. 2.3±0.5，P=0.021）。但在术后住院时间、肺部并发症方面，两组患者差异无统计学意义。
综上所述，达芬奇机器人技术现在作为一项成熟的外科手术技术，可以完成普胸外科大多数术式，甚至是复杂手术。高龄患者肺癌围手术期因心肺功能等其它脏器储备功能差，术后康复风险相对较高，更需要一种操作精准、副损伤小、更快捷的手术方式。而经本研究分析，相较已成熟的胸腔镜技术，机器人技术尤其适应于淋巴结较大、且固定与周围血管粘连紧密的肺癌根治术的患者中，在系统性清扫淋巴结、减少术中出血量、减少副损伤、降低手术并发症发生率、促进术后快速康复上有明显优势，值得在有条件的医院进行推广。
利益冲突：无。
作者贡献：贺生亮参与研究设计、数据统计、文章撰写等；郭天康参与课题设计、文章校验；柏启州、苟云久参与课题设计、文章撰写指导；于珺负责课题设计；韩松辰参与数据统计、文章编修。
随着肺癌发病率逐年上升，高龄肺癌患者的比例也逐渐增高[1]。但对于早中期非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的高龄患者，以手术切除为主的综合治疗方案仍是首选[2]。其中电视胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）因其创伤小、安全性高、可有效减轻术后疼痛感并能促进患者术后快速康复，在胸外科的应用越来越广泛[3]。但在高龄患者群体中，患者心肺功能及其它脏器储备功能均有一定程度的受损。因此，在围手术期手术相关并发症发生率也相应增高[4-5]。近年来，随着微创技术的不断发展，以达芬奇机器人辅助胸外科手术（robot-assisted thoracic surgery，RATS）为代表的微创外科操作手术系统被应用于肺癌根治术已逐渐普及[6-7]，我院自 2016 年 1 月开始引进达芬奇机器人手术系统。本研究回顾性分析行达芬奇机器人或电视胸腔镜肺癌根治术的高龄患者（年龄>70 岁）的临床资料，观察围手术期临床指标。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
收集 2016～2019 年于我院行达芬奇机器人或电视胸腔镜肺癌根治术 59 例高龄患者。纳入标准：年龄>70 岁，不限性别，术前行气管镜、CT 引导穿刺活检或术中快速冰冻病理检查明确诊断为肺恶性肿瘤。术前检查并评估心肺功能可耐受肺叶切除术。患者根据意向选择手术方式，32 例行达芬奇机器人手术（RATS 组），其中男 20 例、女 12 例，平均年龄（73.1±2.3）岁；27 例采用单操作孔胸腔镜手术（VATS 组），其中男 16 例、女 11 例，平均年龄（71.2±1.3）岁；见表 1。两组患者最高年龄 78 岁。
表1
两组患者临床资料比较（/例）
1.2 手术方法
1.2.1 RATS 组
患者全身麻醉，健侧 90° 卧位，单肺通气。da Vinci Si 机器人观察孔 12 mm，置于术侧腋中线第 8 肋间，1 号操作臂放置于肩胛线第 8 肋间，2 号臂放置于腋前线与锁骨中线间第 5 肋间，于腋中线第 7 肋间行 3～4 cm 切口作为辅助操作口。肺叶切除的入路方式根据肺裂发育情况而定，如果肺裂发育良好则采用解剖式，如肺裂发育不良则采用单向式肺叶切除术。顺利切除病变肺叶后清扫肺门（10、11 组）、纵隔淋巴结（左侧：5、6、7、8、9 组淋巴结；右侧：2、4、7、8、9 组淋巴结）。最后，在进镜孔处放置引流管 1 根。
1.2.2 VATS 组
患者全身麻醉满意后改为健侧卧位，单肺通气，胸部垫高，经术侧腋中线第 7 或第 8 肋间行 1.0 cm 切口为观察孔，放置胸腔镜 Trocar；于腋前线第 4 或第 5 肋间行 3～4 cm 切口为操作孔，常规放置切口保护套。根据肺裂发育行解剖式或单向式肺叶切除术，常规清扫纵隔、肺门淋巴结。最后，在观察孔处放置引流管 1 根。
1.2.3 观察指标
观察记录术中及围手术期情况指标，包括术中出血量、手术时间、清扫淋巴结个数、术后卧床时间、术后 3 d 内胸腔引流量、术后引流时间、术后住院时间、术后疼痛视觉模拟（VAS）评分（术后第 1、2、3 d）及术后并发症发生率情况。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 19.0 软件进行统计分析。连续变量以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验。分类变量以例数或百分比表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
两组入选患者均手术成功，术中无手术死亡病例。
RATS 组 32 例，术式包括双侧肺各肺叶切除并行肺门及纵隔淋巴结清扫。32 例患者无中转开胸，术中最大出血量 350 mL，平均出血量（163.0±72.6）mL，平均手术时间（161.0±72.2）min；见表 2。近 1 年来，随着对机器人手术系统的熟练操作，目前行肺癌根治术的时间基本为 1.5～2.0 h。
表2
两组患者围手术期观察指标比较（/例）
VATS 组患者 27 例，同样包含双侧肺各叶切除术并行淋巴结清扫术。2 例患者因肺门淋巴结钙化固定与肺动脉粘连紧密，在游离血管间隙时，将肺动脉损伤，后在腔镜下行肺动脉损伤修补术，2 例患者出血量较多，分别为 650 mL 和 800 mL，术中各输注 1 U 和 2 U 红细胞。27 例患者平均出血量 150～800（197.2±118.3）mL，平均手术时间 86～247（177.7±61.8）min；两组患者手术情况及术后恢复情况见表 2。
两组患者术后均有不同程度的术后并发症发生，主要以肺不张、肺炎、心律失常为主，但两组患者发生率差异均无统计学意义。VATS 组有 1 例患者因术后痰较多，咳嗽力量差，继发肺部感染并呼吸衰竭，转入 ICU 予以呼吸机辅助呼吸并积极联合抗感染治疗后好转出院。余患者均顺利出院。
两组患者在性别组成、病理类型及分期、切除肺叶部位、手术时间、术中输血量、术后卧床时间、术后引流时间、术后住院时间等方面差异均无统计学意义；见表 1、2；但在清扫淋巴结个数、术中出血量、术后 3 d 胸腔引流量以及术后第 3 d VAS 评分差异有统计学意义（P 均<0.05），RATS 组比 VATS 组具有明显优势。
3 讨论
据统计，我国肺癌发病率每年增长 26.9%，肺癌已成为我国首位恶性肿瘤死亡原因。预计到 2025 年，我国肺癌患者将达到 100 万。同时随着我国人口平均寿命不断延长，我国逐步进入老龄化社会，临床中高龄肺恶性肿瘤患者逐渐增多。经术前检查评估，无手术绝对禁忌证患者，手术治疗为主的综合治疗仍是可切除 NSCLC 的主要手段[3, 8]。近年来，达芬奇机器人手术系统普遍应用于临床，普胸外科更是机器人应用发展最快的学科之一，手术类型几乎涵盖普胸外科全部的手术，包括肺癌根治术、纵隔肿瘤切除术、食管癌根治术等其它普胸外科复杂手术[9]。自 Melfi 等[10]首次报道行达芬奇机器人肺癌根治术至今，越来越多的国内外文献[11-12]认可并肯定了达芬奇机器人手术系统在肺癌根治术中的优势。尤其在系统性清扫纵隔淋巴时，达芬奇机器人手术系统较胸腔镜有无可比拟的优势[13]。
我省地处我国西北地区，沙尘较大，肺结核等相关肺部感染性疾病的发病率亦较高。在就诊的肺癌患者中，部分患者已有肺门或纵隔淋巴结转移，淋巴结增大、钙化，与肺动，静脉，支气管和周围组织、器官粘连紧密，甚至侵犯明显。在行肺叶切除和淋巴结清扫时，明显增加手术难度和风险，主要表现为游离血管、气管间隙时，因淋巴结的嵌顿和粘连固定，间隙分离困难，增加损伤肺血管、气管风险，延长手术时间。同时在行系统性淋巴结清扫时，易造成肺血管、气管和周围血管及脏器的损伤并造成术后清扫创面的广泛渗血。Veronesi 等[7]的一项回顾性研究发现，在Ⅲ期的 NSCLC 的肺癌根治术中，因纵隔或肺内淋巴结的转移、增大和固定，VATS 行淋巴结清扫时，易造成清扫不彻底，并术中出血量较多，常需要中转开胸。
RATS 能为术者提供清晰的 3D 视野和 7 个自由度的灵活性，为医生和患者提供了一种能替代 VATS 的安全可靠的另一种手术选择。基于 RATS 的突出优势，在 NSCLC 根治术中，与 VATS 相比，RATS 在系统性清扫淋巴结时，较 VATS 视野更清晰，灵活的机械臂配合手术台上术者操作，可更安全、快捷地完成相关手术操作[14]。相较 VATS，RATS 手术和麻醉时间短、术中出血量少、淋巴结清扫彻底、患者术后恢复也较快。对于心肺功能和其它脏器储备功能相对较差的高龄患者，在保证手术质量的同时，缩短手术和麻醉时间、减少术中出血量，对患者术后康复具有较大的临床意义[15]。本研究中，在胸腔镜技术较熟练的情况下，VATS 患者的淋巴结清扫数目较 RATS 明显较少［（13.6±4.8）个 vs.（25.6±8.5）个，P=0.015］。但 VATS 有 2 例患者因清扫淋巴结时术中将肺动脉损伤，并在腔镜下行肺动脉损伤修补术，而造成该 2 例患者出血量较多，分别约为 650 mL 和 800 mL。考虑到患者年龄较大，且麻醉时间较长，遂予以术中分别输血 1 U 和 2 U 红细胞。
Demir 等[16]在早期的胸腔镜和达芬奇机器人手术系统行肺癌切除术中发现，在术后胸腔闭式引流管带管时间、住院时间及术后并发症发生率方面差异均无统计学意义，但机器人手术系统较胸腔镜略有优势。本研究中的上述几项观测指标亦与文献报道相类似，虽然机器人手术系统略有优势，但差异均无统计学意义。
术后疼痛是胸部手术后常见的并发症之一，胸部术后疼痛是混合型疼痛，主要是肌肉、筋膜疼痛和神经的病理性疼痛。常使术后患者恐惧咳嗽，增加肺部并发症的发生率，影响术后康复[17-18]。本研究中，RATS 组术后第 3 d 的疼痛评分明显低于 VATS 组。而前 2 d 的疼痛评分中，虽然 RATS 组的 VAS 评分较 VATS 组低，但两组差异无统计学意义。这可能与术中单操作孔胸腔镜的局限性相关，单操作孔胸腔镜下行肺癌根治术，术中所有的操作器械均从一个操作孔进出，对手术切口挤压明显，尤其是术中切口位置与操作部位的角度不一致时，操作器械反复挤压和摩擦肋间隙筋膜、肌肉，对肋间神经和肋骨骨膜的损伤尤其大，术后造成的急性疼痛较为剧烈[19]。而达芬奇机器人手术系统的机械臂有 7 个自由度，术中较灵活，在一些人体手持器械不易操作到的位置和角度时，机器人手术系统的机械臂可轻易完成，减少了对切口组织、肋骨的反复挤压，患者术后疼痛较轻。我科在肺癌根治术后的患者常规行术后肋间神经阻滞及静脉镇痛泵止痛，大部分在 2～3 d 内取出止痛泵。取出止痛泵后部分胸腔镜组的患者自觉疼痛明显，仍需口服止痛药或肌肉注射止痛药。因此，在我们统计的术后 VAS 评分方面，VATS 组患者在术后第 3 d 时的 VAS 评分较 RATS 组明显高（3.4±1.1 vs. 2.3±0.5，P=0.021）。但在术后住院时间、肺部并发症方面，两组患者差异无统计学意义。
综上所述，达芬奇机器人技术现在作为一项成熟的外科手术技术，可以完成普胸外科大多数术式，甚至是复杂手术。高龄患者肺癌围手术期因心肺功能等其它脏器储备功能差，术后康复风险相对较高，更需要一种操作精准、副损伤小、更快捷的手术方式。而经本研究分析，相较已成熟的胸腔镜技术，机器人技术尤其适应于淋巴结较大、且固定与周围血管粘连紧密的肺癌根治术的患者中，在系统性清扫淋巴结、减少术中出血量、减少副损伤、降低手术并发症发生率、促进术后快速康复上有明显优势，值得在有条件的医院进行推广。
利益冲突：无。
作者贡献：贺生亮参与研究设计、数据统计、文章撰写等；郭天康参与课题设计、文章校验；柏启州、苟云久参与课题设计、文章撰写指导；于珺负责课题设计；韩松辰参与数据统计、文章编修。
