日间手术具有加快床位周转速度、降低医疗费用、提高医疗资源利用效率等特点[1-2]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是一种涵盖了从入院到出院整个过程的、多方面的循证医学解决方案,其减少了手术的应激反应,改善了患者的术后恢复[3],也为日间手术模式的推广提供可能。磨玻璃结节(ground-glass-nodule,GGN)早期肺癌呈惰性生长,手术切除预后良好[4-5]。近年来,肺癌疾病谱发生演变,微创胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS),治疗磨玻璃结节早期肺癌的应用,基本已达成共识,这也为胸外科日间手术的开展奠定了基础[6]。目前国内关于胸外科日间手术的报道,以肺大疱、气胸以及手汗症为主,本研究探索在部分早期肺癌微创外科治疗中,应用日间手术及加速康复外科的安全性与可行性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
连续纳入 2019 年 6 ~11 月于我院胸外科日间病房出院的肺部手术后患者。日间手术患者纳入标准:(1)年龄≤ 70 岁;(2)根据影像学表现预计为原位腺癌或微浸润腺癌者;(3)美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)麻醉风险分级 ASA 评分为 Ⅰ 级或 Ⅱ 级;(4)静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)风险评分(改良 Caprini 评分)为中低风险组(0~4 分);(5)预计可以接受肺楔形切除或简单肺段切除(仅需处理一个段间平面)。排除标准:(1)亚肺叶切除切缘不足 2 cm 者,需行肺叶切除;(2)影像学表现怀疑肿瘤浸润程度为浸润或以上;(3)怀疑有淋巴结转移或远处转移者;(4)近期有心肌梗死、脑梗死或肺栓塞者。
1.2 方法
1.2.1 日间管理术前准备
门诊当日,患者于日间管理中心快速通道完成术前血液检测、心电图、肺功能检查、动脉血气分析、颅脑磁共振/CT、胸部 CT、腹部超声、超声心动图等辅助检查。对于无症状患者,常规不行气管镜及全身骨扫描检查。于日间管理中心护士引导下为患者进行术前宣教,指导患者行术前准备:术前戒烟酒、控制血糖、调整贫血状态,如合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)或哮喘,则积极开展术前的气道干预,术前开展呼吸功能锻炼,包括腹式呼吸训练、有效咳嗽训练等。于日间管理中心行术前谈话、手术麻醉术前谈话。常规患者根据 CT 预估患者病灶是否达到浸润性程度,如果怀疑浸润前病变,可考虑肺楔形切除,如果怀疑浸润性腺癌,则采用肺段切除。患者根据检查结果综合评估后,进行术前讨论,术前讨论通过后,安排入院,住院当天安排手术。术前无需肠道准备及备皮。如需术前定位患者,在 CT 引导下行经皮肺穿刺定位,必要时行 3D 打印导板装置引导定位,以缩短 CT 暴露时间,并减少患者术前辐射,定位后日间管理中心护士负责患者的心理辅导。
1.2.2 手术方法
患者常规行双腔管气管插管,全静脉麻醉,取健侧卧位,健肺单肺通气,无中心静脉置管。于切口周围行局部阻滞镇痛,切口根据结节位置取腋前线或腋中线作约 3 cm 单孔切口,使用切口套,不扩张肋骨。根据术前评估结节位置、大小、性质后决定行楔形或肺段切除术,术中根据术前 Hook-wire 定位或 CT 影像寻找目标结节的肺段或病灶肺组织。对病灶区域进行游离和解剖,采用直线切割缝合器或 hem-o-loc 处理肺段动静脉,采用直线切割缝合器缝切处理肺段支气管,确定切除范围,保证切缘距结节达 2 cm 以上,使用直线切割缝合器切除病灶肺组织;对于可疑浸润性腺癌者,对 2R、4R、5、6、7、10、11、12 组淋巴结进行采样或清扫。术中常规行快速病理评估,术中冰冻常规区分浸润性腺癌、原位腺癌以及微浸润腺癌,如果术中可疑浸润性腺癌,术中行亚型分析,排除具有高危复发因素的微乳头或实体亚型[7]。术前均不留置导尿管,术中采取保护性肺通气策略,限制输液量,尽可能减少长效肌松剂以及阿片类药物的使用剂量,监测并维持患者体温不低于 36℃。
1.2.3 术后管理及随访
患者于术后 3 h 即可更改体位,逐步过渡至下床活动,饮水及进食流质食物。给予口服非甾体类镇痛药,选择性应用静脉镇痛。早期于床上行腿部运动,床上翻身及预防深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)的保健操至少 2 h 一次。重新评估改良 Caprini 评分,达到中风险患者,在采用物理预防措施的基础上,给予低分子肝素抗凝预防(3 000~4 000 IU QD)并监测 D-二聚体。若发现存在 VTE 证据,则转入普通病房继续治疗。
如胸腔引流管通畅,无漏气者,引流量≤300 mL/d,术后 24~48 h 即可拔除胸腔引流管。如患者无明显并发症,拔除胸腔引流管后,轻度自由活动不受限制即可出院。若患者持续漏气,胸部 X 线片示肺扩张良好,于日间中心行带管出院指导,3 d 后门诊随访拔管或进一步治疗(图 1)。

1.2.4 疼痛管理及评分
开展多模态镇痛模式,术前局部镇痛,联合自控式镇痛泵,口服药物,尽可能减少阿片类药物应用。患者术后疼痛评价使用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)。术后每日评估一次,0 分表示无痛,1~2 分表示轻微疼痛,3~4 分表示轻度疼痛,5~6 分表示中度疼痛,7~8 分表示重度疼痛,9~10 分代表最难以忍受的剧烈的疼痛[8]。
1.2.5 观察指标
观察并记录患者的围手术期指标,包括手术时间、手术方式、术中出血量、术后置管时间、胸腔引流管引流量、术后病理、术后 1 d 疼痛和术后并发症。此外,还记录术前等待时间、术后住院时间、住院总时间、医疗费用和患者满意度等医疗水平指标。
1.2.6 满意度调查
使用满意度评分量表调查患者满意度评分,调查内容包括医疗服务态度、术后康复护理、医疗技术等满意度情况,即管床医师评价(如医师服务态度、医疗技术)、主管护士评价(如护理技术、康复技术)、住院环境评价(如病房整洁度、医院环境)三大维度。于出院前填写满意度,80~100 分表示非常满意,60~80 分表示满意,40~60 分表示一般,40 分以下表示不满意。共计发出问卷 517 份,现场回收问卷 517 份,问卷回收率为 100%。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 23.0 软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示。计数资料采用例数和百分比表示。医疗费用及住院天数均以均数进行比较,以下为计算公式:
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2 结果
本研究共纳入 517 例日间手术患者。男 156 例(30.2%)、女 361 例(69.8%),年龄(46.4±10.9)岁;术前 ASA 分级Ⅰ级 385 例(74.5%),Ⅱ级 132 例(25.5%);曾吸烟或未戒烟 73 例(14.1%),无吸烟史 444 例(85.9%);结节直径(9.2±0.5)mm;主病灶为纯磨玻璃结节 253 例(48.9%),混合性磨玻璃结节 193 例(37.3%),实性结节 71 例(13.7%);单发结节 446 例(86.3%),多发结节 71 例(13.7%),517 例患者共切除 602 个结节(表 1)。


手术相关指标中,肺段切除 45 例,楔形切除 472 例,均使用 VAST 单孔的手术方式。平均出血量(28.5±21.4)mL;平均手术时间(33.7±18.5)min;术中均无输血,无中转开胸;术后平均置管时间(1.0±0.4)d;术后 1 d 疼痛评分 2.1±0.2;术后置引流管 484 例(93.6%),未置引流管 33 例(6.4%),术后总引流量(155.5±82.2)mL;术后病理诊断浸润性腺癌 20 例,微浸润腺癌 199 例,原位癌 251 例,不典型腺瘤样增生 21 例,良性疾病 26 例,均未发现淋巴结转移。围术期无死亡病例,术后无严重并发症,术后肺不张 1 例,术后漏气时间延长 3 例,胸腔积液 2 例(表 2、表 3)。



医疗相关指标中,无术前等待时间,总住院时间(1.94±0.89)d,总医疗费用为(34 686.51±6 228.09)元,其中西药费(3 467.02±710.57)元,手术费(4 054.53±984.01)元。同期普通病房亚肺叶切除术患者中,平均住院时间为(4.17±2.74)d,总医疗费用为(49 502.65±21 971.48)元,西药费为(4 982.78±3 460.10)元。与同期普通病房同类型手术相比较,总费用降低 29.93%,总药费降低 30.42%,平均住院时间缩短 53.53%。患者满意度调查中,非常满意 236 例(45.6%),满意 244 例(47.2%),一般 35 例(6.8%),不满意 2 例(0.4%)(表 4)。


3 讨论
日间手术作为一种在保证患者安全的情况下,能够提供高效、低成本的手术模式,受到了世界各国的推广。在美国,有超过 70% 的手术是通过日间手术的方式来完成[9]。多个手术科室已将日间手术作为一部分小型手术的标准手术模式[10-12]。在我国,普胸外科日间手术仍处于起步阶段,既往研究多数以气胸、肺大疱或手汗症为主。相较于普通病房,日间模式的围术期更加注重术前评估、术中患者保护、术后自主康复。本研究中,胸外科日间手术均以单孔胸腔镜入路,行亚肺叶切除术,减轻机体损伤的同时,加快术后康复。其中有 45 例为简单肺段切除,简单肺段切除是指仅需要处理一个段间平面的肺段手术,特别是经典的下叶背段切除、右肺上叶后段切除,右肺上叶尖段切除等,这部分手术操作较为简单,术后并发症发生风险较低,适宜开展日间手术。
日间手术患者有严格的纳入指征,年龄≤70 岁,美国麻醉学会(ASA)评分Ⅰ级或Ⅱ级方可入组日间手术队列。根据影像学评估,预估为原位腺癌或微浸润性腺癌的病灶,此类患者仅需肺楔形或肺段切除,即可达到根治性切除的目标。低危的 VTE 评分及排除近期发生心肌梗死、脑梗、肺栓塞等高危因素,可进一步降低围术期心脑血管并发症发生的风险,预防日间手术术后严重事件的出现。相较于仅处理一个段间平面的简单肺段切除,复杂肺段切除需要处理多个段间平面,增加术中操作的步骤与复杂程度,复杂肺段切除的难度更大,术后并发肺漏气时间延长的风险增高[13],因此作为日间手术排除指征。肺栓塞是肺癌术后近期患者严重并发症,我国一项针对胸外科肺手术术后 VTE 的发病率的前瞻性研究[14]显示,肺部恶性肿瘤术后 VTE 的总发生率高达 11.5%。以肺栓塞为代表的 VTE 是阻碍开展日间手术以及 ERAS 的重要因素,因此有必要术前区分并排除肺栓塞高风险人群,Caprini 风险评估量表是目前外科临床最常用的评分量表[15-16]。原始 Caprini 风险评估量表中,胸外科手术分层不明确。研究表明,肺癌术后患者 Caprini 评分 5 分以上的患者,VTE 风险显著增加[17-18]。因此,我院根据前期经验改良了 Caprini 风险评估量表,用于胸部恶性肿瘤患者[19-20],术前评分高风险的患者,作为日间手术的排除指征。在该研究中,引导患者早期下床活动,促进下肢肌肉收缩,降低血栓形成风险,在低危患者中,我们主要采用物理预防模式,在中危患者中,采用物理联合药物预防的模式[16, 21],精准的评估与预防措施有利于降低肺栓塞的风险。
ERAS 是一种是运用多学科的方式促进术后患者的快速康复理念,其主要包含以下几个部分:一个多学科的团队,一系列解决术后恢复延迟以及并发症的方法,一套流程化的护理方案和管理方式[3, 22]。ERAS 大大降低心脏、血管和肺相关并发症的发生率,减少阿片类药物的使用,最小化液体输入,缩短住院时间,并降低医院费用。ERAS 强调减小伤口,缩短手术时间促进患者早期恢复。微创手术创口小,手术时间更短,更有利于术后恢复,更加美观,与传统的开胸手术相比,单孔 VATS 也具有相似的治疗效果和安全性[23]。因此,单孔 VATS 手术成为我院早期肺癌日间手术模式的常规术式。
术后阿片类药物的使用通常会产生头晕头痛、恶心呕吐、胃肠功能紊乱等主要不良反应,进一步限制了患者早期下床活动。在 ERAS 管理下,采用多模式麻醉镇痛,术中伤口麻醉阻滞,减少长效肌松药物及阿片类药物的使用,患者疼痛评分更低,进一步帮助患者早期下床活动。既往患者采用术后平卧 6 h 模式。在本研究中,患者术后 3 h,在责任护士辅助下完成早期下床活动。早期下床活动有利于促进肺扩张,降低肺不张及肺栓塞风险,促进患者的快速康复。
医疗费用是评价医疗水平的一个重要指标[24],提高床位周转率,降低医疗费用是医疗质量评估的重要方向。本研究中,日间手术患者在门诊即完成术前检查,术前住院等待时间短,术后平均住院时间不足 2 d,促进医院的床位周转,降低医疗费用。同病种,日间与普通病房比较,总费用降低 29.93%,药费降低 30.42%,平均住院时间缩短 53.53%,在费用控制和加强床位利用率方面体现了巨大的优势。
日间手术及 ERAS 用于早期肺癌的微创外科治疗是安全有效的,可以缩短患者住院时间,节约医疗费用。日间手术运用于胸外科能够最大化促进医疗资源的合理利用,ERAS 整合多学科的高效运转,有效提高医疗质量[22, 25]。随着日间手术与 ERAS 的发展,日间胸外科手术可进一步将手术适应症扩大至肺叶切除术,并可逐步探索日间手术用于纵隔良恶性疾病的可能。
利益冲突:无。
作者贡献:谢冬、陈昶、朱余明、姜格宁、艾开兴进行研究构思与设计,撰写论文;林蔚康、苏杭、陈善豪,徐鑫进行数据收集与整理,撰写论文;佘云浪、王海峰、何文新进行数据分析,撰写论文。
日间手术具有加快床位周转速度、降低医疗费用、提高医疗资源利用效率等特点[1-2]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是一种涵盖了从入院到出院整个过程的、多方面的循证医学解决方案,其减少了手术的应激反应,改善了患者的术后恢复[3],也为日间手术模式的推广提供可能。磨玻璃结节(ground-glass-nodule,GGN)早期肺癌呈惰性生长,手术切除预后良好[4-5]。近年来,肺癌疾病谱发生演变,微创胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS),治疗磨玻璃结节早期肺癌的应用,基本已达成共识,这也为胸外科日间手术的开展奠定了基础[6]。目前国内关于胸外科日间手术的报道,以肺大疱、气胸以及手汗症为主,本研究探索在部分早期肺癌微创外科治疗中,应用日间手术及加速康复外科的安全性与可行性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
连续纳入 2019 年 6 ~11 月于我院胸外科日间病房出院的肺部手术后患者。日间手术患者纳入标准:(1)年龄≤ 70 岁;(2)根据影像学表现预计为原位腺癌或微浸润腺癌者;(3)美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)麻醉风险分级 ASA 评分为 Ⅰ 级或 Ⅱ 级;(4)静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)风险评分(改良 Caprini 评分)为中低风险组(0~4 分);(5)预计可以接受肺楔形切除或简单肺段切除(仅需处理一个段间平面)。排除标准:(1)亚肺叶切除切缘不足 2 cm 者,需行肺叶切除;(2)影像学表现怀疑肿瘤浸润程度为浸润或以上;(3)怀疑有淋巴结转移或远处转移者;(4)近期有心肌梗死、脑梗死或肺栓塞者。
1.2 方法
1.2.1 日间管理术前准备
门诊当日,患者于日间管理中心快速通道完成术前血液检测、心电图、肺功能检查、动脉血气分析、颅脑磁共振/CT、胸部 CT、腹部超声、超声心动图等辅助检查。对于无症状患者,常规不行气管镜及全身骨扫描检查。于日间管理中心护士引导下为患者进行术前宣教,指导患者行术前准备:术前戒烟酒、控制血糖、调整贫血状态,如合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)或哮喘,则积极开展术前的气道干预,术前开展呼吸功能锻炼,包括腹式呼吸训练、有效咳嗽训练等。于日间管理中心行术前谈话、手术麻醉术前谈话。常规患者根据 CT 预估患者病灶是否达到浸润性程度,如果怀疑浸润前病变,可考虑肺楔形切除,如果怀疑浸润性腺癌,则采用肺段切除。患者根据检查结果综合评估后,进行术前讨论,术前讨论通过后,安排入院,住院当天安排手术。术前无需肠道准备及备皮。如需术前定位患者,在 CT 引导下行经皮肺穿刺定位,必要时行 3D 打印导板装置引导定位,以缩短 CT 暴露时间,并减少患者术前辐射,定位后日间管理中心护士负责患者的心理辅导。
1.2.2 手术方法
患者常规行双腔管气管插管,全静脉麻醉,取健侧卧位,健肺单肺通气,无中心静脉置管。于切口周围行局部阻滞镇痛,切口根据结节位置取腋前线或腋中线作约 3 cm 单孔切口,使用切口套,不扩张肋骨。根据术前评估结节位置、大小、性质后决定行楔形或肺段切除术,术中根据术前 Hook-wire 定位或 CT 影像寻找目标结节的肺段或病灶肺组织。对病灶区域进行游离和解剖,采用直线切割缝合器或 hem-o-loc 处理肺段动静脉,采用直线切割缝合器缝切处理肺段支气管,确定切除范围,保证切缘距结节达 2 cm 以上,使用直线切割缝合器切除病灶肺组织;对于可疑浸润性腺癌者,对 2R、4R、5、6、7、10、11、12 组淋巴结进行采样或清扫。术中常规行快速病理评估,术中冰冻常规区分浸润性腺癌、原位腺癌以及微浸润腺癌,如果术中可疑浸润性腺癌,术中行亚型分析,排除具有高危复发因素的微乳头或实体亚型[7]。术前均不留置导尿管,术中采取保护性肺通气策略,限制输液量,尽可能减少长效肌松剂以及阿片类药物的使用剂量,监测并维持患者体温不低于 36℃。
1.2.3 术后管理及随访
患者于术后 3 h 即可更改体位,逐步过渡至下床活动,饮水及进食流质食物。给予口服非甾体类镇痛药,选择性应用静脉镇痛。早期于床上行腿部运动,床上翻身及预防深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)的保健操至少 2 h 一次。重新评估改良 Caprini 评分,达到中风险患者,在采用物理预防措施的基础上,给予低分子肝素抗凝预防(3 000~4 000 IU QD)并监测 D-二聚体。若发现存在 VTE 证据,则转入普通病房继续治疗。
如胸腔引流管通畅,无漏气者,引流量≤300 mL/d,术后 24~48 h 即可拔除胸腔引流管。如患者无明显并发症,拔除胸腔引流管后,轻度自由活动不受限制即可出院。若患者持续漏气,胸部 X 线片示肺扩张良好,于日间中心行带管出院指导,3 d 后门诊随访拔管或进一步治疗(图 1)。

1.2.4 疼痛管理及评分
开展多模态镇痛模式,术前局部镇痛,联合自控式镇痛泵,口服药物,尽可能减少阿片类药物应用。患者术后疼痛评价使用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)。术后每日评估一次,0 分表示无痛,1~2 分表示轻微疼痛,3~4 分表示轻度疼痛,5~6 分表示中度疼痛,7~8 分表示重度疼痛,9~10 分代表最难以忍受的剧烈的疼痛[8]。
1.2.5 观察指标
观察并记录患者的围手术期指标,包括手术时间、手术方式、术中出血量、术后置管时间、胸腔引流管引流量、术后病理、术后 1 d 疼痛和术后并发症。此外,还记录术前等待时间、术后住院时间、住院总时间、医疗费用和患者满意度等医疗水平指标。
1.2.6 满意度调查
使用满意度评分量表调查患者满意度评分,调查内容包括医疗服务态度、术后康复护理、医疗技术等满意度情况,即管床医师评价(如医师服务态度、医疗技术)、主管护士评价(如护理技术、康复技术)、住院环境评价(如病房整洁度、医院环境)三大维度。于出院前填写满意度,80~100 分表示非常满意,60~80 分表示满意,40~60 分表示一般,40 分以下表示不满意。共计发出问卷 517 份,现场回收问卷 517 份,问卷回收率为 100%。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 23.0 软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示。计数资料采用例数和百分比表示。医疗费用及住院天数均以均数进行比较,以下为计算公式:
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2 结果
本研究共纳入 517 例日间手术患者。男 156 例(30.2%)、女 361 例(69.8%),年龄(46.4±10.9)岁;术前 ASA 分级Ⅰ级 385 例(74.5%),Ⅱ级 132 例(25.5%);曾吸烟或未戒烟 73 例(14.1%),无吸烟史 444 例(85.9%);结节直径(9.2±0.5)mm;主病灶为纯磨玻璃结节 253 例(48.9%),混合性磨玻璃结节 193 例(37.3%),实性结节 71 例(13.7%);单发结节 446 例(86.3%),多发结节 71 例(13.7%),517 例患者共切除 602 个结节(表 1)。


手术相关指标中,肺段切除 45 例,楔形切除 472 例,均使用 VAST 单孔的手术方式。平均出血量(28.5±21.4)mL;平均手术时间(33.7±18.5)min;术中均无输血,无中转开胸;术后平均置管时间(1.0±0.4)d;术后 1 d 疼痛评分 2.1±0.2;术后置引流管 484 例(93.6%),未置引流管 33 例(6.4%),术后总引流量(155.5±82.2)mL;术后病理诊断浸润性腺癌 20 例,微浸润腺癌 199 例,原位癌 251 例,不典型腺瘤样增生 21 例,良性疾病 26 例,均未发现淋巴结转移。围术期无死亡病例,术后无严重并发症,术后肺不张 1 例,术后漏气时间延长 3 例,胸腔积液 2 例(表 2、表 3)。



医疗相关指标中,无术前等待时间,总住院时间(1.94±0.89)d,总医疗费用为(34 686.51±6 228.09)元,其中西药费(3 467.02±710.57)元,手术费(4 054.53±984.01)元。同期普通病房亚肺叶切除术患者中,平均住院时间为(4.17±2.74)d,总医疗费用为(49 502.65±21 971.48)元,西药费为(4 982.78±3 460.10)元。与同期普通病房同类型手术相比较,总费用降低 29.93%,总药费降低 30.42%,平均住院时间缩短 53.53%。患者满意度调查中,非常满意 236 例(45.6%),满意 244 例(47.2%),一般 35 例(6.8%),不满意 2 例(0.4%)(表 4)。


3 讨论
日间手术作为一种在保证患者安全的情况下,能够提供高效、低成本的手术模式,受到了世界各国的推广。在美国,有超过 70% 的手术是通过日间手术的方式来完成[9]。多个手术科室已将日间手术作为一部分小型手术的标准手术模式[10-12]。在我国,普胸外科日间手术仍处于起步阶段,既往研究多数以气胸、肺大疱或手汗症为主。相较于普通病房,日间模式的围术期更加注重术前评估、术中患者保护、术后自主康复。本研究中,胸外科日间手术均以单孔胸腔镜入路,行亚肺叶切除术,减轻机体损伤的同时,加快术后康复。其中有 45 例为简单肺段切除,简单肺段切除是指仅需要处理一个段间平面的肺段手术,特别是经典的下叶背段切除、右肺上叶后段切除,右肺上叶尖段切除等,这部分手术操作较为简单,术后并发症发生风险较低,适宜开展日间手术。
日间手术患者有严格的纳入指征,年龄≤70 岁,美国麻醉学会(ASA)评分Ⅰ级或Ⅱ级方可入组日间手术队列。根据影像学评估,预估为原位腺癌或微浸润性腺癌的病灶,此类患者仅需肺楔形或肺段切除,即可达到根治性切除的目标。低危的 VTE 评分及排除近期发生心肌梗死、脑梗、肺栓塞等高危因素,可进一步降低围术期心脑血管并发症发生的风险,预防日间手术术后严重事件的出现。相较于仅处理一个段间平面的简单肺段切除,复杂肺段切除需要处理多个段间平面,增加术中操作的步骤与复杂程度,复杂肺段切除的难度更大,术后并发肺漏气时间延长的风险增高[13],因此作为日间手术排除指征。肺栓塞是肺癌术后近期患者严重并发症,我国一项针对胸外科肺手术术后 VTE 的发病率的前瞻性研究[14]显示,肺部恶性肿瘤术后 VTE 的总发生率高达 11.5%。以肺栓塞为代表的 VTE 是阻碍开展日间手术以及 ERAS 的重要因素,因此有必要术前区分并排除肺栓塞高风险人群,Caprini 风险评估量表是目前外科临床最常用的评分量表[15-16]。原始 Caprini 风险评估量表中,胸外科手术分层不明确。研究表明,肺癌术后患者 Caprini 评分 5 分以上的患者,VTE 风险显著增加[17-18]。因此,我院根据前期经验改良了 Caprini 风险评估量表,用于胸部恶性肿瘤患者[19-20],术前评分高风险的患者,作为日间手术的排除指征。在该研究中,引导患者早期下床活动,促进下肢肌肉收缩,降低血栓形成风险,在低危患者中,我们主要采用物理预防模式,在中危患者中,采用物理联合药物预防的模式[16, 21],精准的评估与预防措施有利于降低肺栓塞的风险。
ERAS 是一种是运用多学科的方式促进术后患者的快速康复理念,其主要包含以下几个部分:一个多学科的团队,一系列解决术后恢复延迟以及并发症的方法,一套流程化的护理方案和管理方式[3, 22]。ERAS 大大降低心脏、血管和肺相关并发症的发生率,减少阿片类药物的使用,最小化液体输入,缩短住院时间,并降低医院费用。ERAS 强调减小伤口,缩短手术时间促进患者早期恢复。微创手术创口小,手术时间更短,更有利于术后恢复,更加美观,与传统的开胸手术相比,单孔 VATS 也具有相似的治疗效果和安全性[23]。因此,单孔 VATS 手术成为我院早期肺癌日间手术模式的常规术式。
术后阿片类药物的使用通常会产生头晕头痛、恶心呕吐、胃肠功能紊乱等主要不良反应,进一步限制了患者早期下床活动。在 ERAS 管理下,采用多模式麻醉镇痛,术中伤口麻醉阻滞,减少长效肌松药物及阿片类药物的使用,患者疼痛评分更低,进一步帮助患者早期下床活动。既往患者采用术后平卧 6 h 模式。在本研究中,患者术后 3 h,在责任护士辅助下完成早期下床活动。早期下床活动有利于促进肺扩张,降低肺不张及肺栓塞风险,促进患者的快速康复。
医疗费用是评价医疗水平的一个重要指标[24],提高床位周转率,降低医疗费用是医疗质量评估的重要方向。本研究中,日间手术患者在门诊即完成术前检查,术前住院等待时间短,术后平均住院时间不足 2 d,促进医院的床位周转,降低医疗费用。同病种,日间与普通病房比较,总费用降低 29.93%,药费降低 30.42%,平均住院时间缩短 53.53%,在费用控制和加强床位利用率方面体现了巨大的优势。
日间手术及 ERAS 用于早期肺癌的微创外科治疗是安全有效的,可以缩短患者住院时间,节约医疗费用。日间手术运用于胸外科能够最大化促进医疗资源的合理利用,ERAS 整合多学科的高效运转,有效提高医疗质量[22, 25]。随着日间手术与 ERAS 的发展,日间胸外科手术可进一步将手术适应症扩大至肺叶切除术,并可逐步探索日间手术用于纵隔良恶性疾病的可能。
利益冲突:无。
作者贡献:谢冬、陈昶、朱余明、姜格宁、艾开兴进行研究构思与设计,撰写论文;林蔚康、苏杭、陈善豪,徐鑫进行数据收集与整理,撰写论文;佘云浪、王海峰、何文新进行数据分析,撰写论文。