日间手术具有加快床位周转速度，降低医疗费用，提高医疗资源利用效率等特点[1-2]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一种涵盖了从入院到出院整个过程的，多方面的循证医学解决方案，其减少了手术的应激反应，改善了患者的术后恢复[3]，也为日间手术模式的推广提供可能。磨玻璃结节（ground glassnodule，GGN）早期肺癌呈惰性生长，手术切除预后良好[4-5]。近年来，肺癌疾病谱发生演变，微创胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS），治疗磨玻璃结节早期肺癌的应用，基本已达成共识，这也为胸外科日间手术的开展奠定了基础[6]。目前国内关于胸外科日间手术的报道，以肺大疱、气胸以及手汗症为主，本研究探索和评估，在部分早期肺癌微创外科治疗中，应用日间手术及加速康复外科的安全性与可行性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
连续纳入 2019 年 6 月至 2019 年 11 月于我院胸外科日间病房出院的肺部手术后患者。日间手术患者纳入标准：（1）年龄 年龄 70 岁；（2）根据影像学表现预计为原位腺癌或微浸润腺癌者；（3）美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉风险分级 ASA 评分为 I 级或 II 级；（4）静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）风险评分（改良 Caprini 评分）为中低风险组（0～4 分）；（5）预计可以接受肺楔形切除或简单肺段切除（仅需处理一个段间平面）。排除标准：（1）亚肺叶切除切缘不足 2 cm 者，需行肺叶切除；（2）影像学表现怀疑肿瘤浸润程度为浸润或以上；（3）怀疑有淋巴结转移或远处转移者；（4）近期有心梗、脑梗或肺栓塞者。
1.2 方法
1.2.1 日间管理术前准备
门诊当日，患者于日间管理中心快速通道完成术前血液检测、心电图、肺功能检查、动脉血气分析、颅脑磁共振/CT、胸部 CT、腹部超声、超声心动图等辅助检查。对于无症状患者，常规不行气管镜及全身骨扫描检查。于日间管理中心护士引导下为患者进行术前宣教，指导患者行术前准备：术前戒烟酒，控制血糖，调整贫血状态，如合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）或哮喘，则积极开展术前的气道干预，术前开展呼吸功能锻炼，包括腹式呼吸训练、有效咳嗽训练等。于日间管理中心行术前谈话、手术麻醉术前谈话。常规患者根据 CT 预估患者病灶是否达到浸润性程度，如果怀疑浸润前病变，可考虑肺楔形切除，如果怀疑浸润性腺癌，则采用肺段切除。患者根据检查结果综合评估后，进行术前讨论，术前讨论通过后，安排入院，住院当天安排手术。术前无需肠道准备及备皮。如需术前定位患者，在 CT 引导下行经皮肺穿刺定位，必要时行 3D 打印导板装置引导定位，以缩短 CT 暴露时间，并减少患者术前辐射，定位后日间管理中心护士负责患者的心理辅导。
1.2.2 手术方法
患者常规行双腔管气管插管，全静脉麻醉，取健侧卧位，健肺单肺通气，无中心静脉置管。于切口周围行局部阻滞镇痛，切口根据结节位置取腋前线或腋中线作约 3 cm 单孔切口，使用切口套，不扩张肋骨。根据术前评估结节位置、大小、性质行楔形或肺段切除术，术中根据术前 Hook-wire 定位或 CT 影像寻找目标结节的肺段或病灶肺组织。对病灶区域进行游离和解剖，采用直线切割缝合器或 hemo-loc 处理肺段动静脉，采用直线切割缝合器缝切处理肺段支气管，确定切除范围，保证切缘距结节达 2 cm 以上，使用直线切割缝合器切除病灶肺组织；对于可疑浸润性腺癌者，对 2R、4R、5、6、7、10、11、12 组淋巴结进行采样或清扫。术中常规行快速病理评估，术中冰冻常规区分浸润性腺癌、原位腺癌以及微浸润腺癌，如果术中可疑浸润性腺癌，术中行亚型分析，排除具有高危复发因素的微乳头或实体亚型[7]。术前均不留置导尿管，术中采取保护性肺通气策略，限制输液量，尽可能减少长效肌松剂以及阿片类药物的使用剂量，监测并维持患者体温不低于 36℃。
1.2.3 术后管理及随访
患者于术后 3 h 即可更改体位，逐步过渡至下床活动，饮水及进食流质。给予口服非甾体类镇痛药，选择性应用静脉镇痛。早期于床上行腿部运动，床上翻身及预防深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的保健操至少 2 h 一次。重新评估改良 Caprini 评分，达到中风险患者，在采用物理预防措施的基础上，给予低分子肝素抗凝预防（3 000～4 000 IU QD）并监测 D-二聚体。若发现存在 VTE 证据，则转入普通病房继续治疗。
如胸腔引流管通畅，无漏气者，引流量≤300 mL/d，术后 24～48 h 即可拔除胸管。如患者无明显并发症，拔除胸腔引流管后，轻度自由活动不受限制即可出院。若患者持续漏气，胸片示肺扩张良好，于日间中心行带管出院指导，3 d 后门诊随访拔管或进一步治疗（图 1）。
图1
ERAS 管理流程
1.2.4 疼痛管理及评分
开展多模态镇痛模式，术前局部镇痛，联合自控式镇痛泵，口服药物，尽可能减少阿片类药物应用。患者术后疼痛评价使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）。术后每日评估一次，0 分表示无痛，1～2 分表示轻微疼痛，3～4 分表示轻度疼痛，5～6 分表示中度疼痛，7～8 分表示重度疼痛，9～10 分代表最难以忍受的剧烈的疼痛[8]。
1.2.5 观察指标
观察并记录患者的围手术期指标，包括手术时间、手术方式、术中出血量、术后置管时间、胸腔引流管引流量、术后病理、术后 1 d 疼痛和术后并发症。此外，还记录术前等待时间、术后住院时间、住院总时间、医疗费用和患者满意度等医疗水平指标。
1.2.6 满意度调查
使用满意度评分量表调查患者满意度评分，调查内容包括医疗服务态度，术后康复护理，医疗技术等满意度情况，即管床医师评价（如医师服务态度、医疗技术）、主管护士评价（如护理技术、康复技术）、住院环境评价（如病房整洁度、医院环境）三大维度。于出院前填写满意度，80～100 分表示非常满意，60～80 分表示满意，40～60 分表示一般，40 分以下表示不满意。共计发出问卷 517 份，现场回收问卷 517 份，问卷回收率为 100%。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 23.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（
±s）表示。计数资料采用例数和百分比表示。医疗费用及住院天数均以均数进行比较，以下为计算公式：
 |
2 结果
本研究共纳入 517 例日间手术患者。男 156 例（30.2%）、女 361 例（69.8%），年龄（46.4±10.9）岁；术前 ASA 分级Ⅰ级 385 例（74.5%），Ⅱ级 132 例（25.5%）；曾吸烟或未戒烟 73 例（14.1%），无吸烟史 444 例（85.9%）；结节直径（9.2±0.5）mm；主病灶为纯磨玻璃结节 253 例（48.9%），混合性磨玻璃结节 193 例（37.3%），实性结节 71 例（13.7%）；单发结节 446 例（86.3%），多发结节 71 例（13.7%），517 例患者共切除 602 个结节（表 1）。
表1
日间病房患者术前基线信息［n（%）/ x±s/例］
手术相关指标中，肺段切除 45 例，楔形切除 472 例，均使用 VAST 单孔的手术方式。平均出血量（28.5±21.4）mL；平均手术时间（33.7±18.5）min；术中均无输血，无中转开胸；术后平均置管时间（1.0±0.4）d；术后 1 d 疼痛评分 2.1±0.2；术后置引流管 484 例（93.6%），未置引流管 33 例（6.4%），术后总引流量（155.5±82.2）mL；术后病理诊断浸润性腺癌 20 例，微浸润腺癌 199 例，原位癌 251 例，不典型腺瘤样增生 21 例，良性疾病 26 例，均未发现淋巴结转移。围术期无死亡病例，术后无严重并发症，术后肺不张 1 例，术后漏气时间延长 3 例，胸腔积液 2 例（表 2、表 3）。
表2
肺段切除术患者肺段分布
表3
517 例日间手术患者临床早期结果［例（%）/ x±s］
医疗相关指标中，无术前等待时间，总住院时间（1.94±0.89）d，总医疗费用为（34 686.51±6 228.09）元，其中西药费（3 467.02±710.57）元，手术费（4 054.53±984.01）元。同期普通病房亚肺叶切除术患者中，平均住院时间为（4.17±2.74）d，总医疗费用为（49 502.65±21 971.48）元，西药费为（4 982.78±3 460.10）元。与同期普通病房同类型手术相比较，总费用降低 29.93%，总药费降低 30.42%，平均住院时间缩短 53.53%。患者满意度调查中，非常满意 236 例（45.6%），满意 244 例（47.2%），一般 35 例（6.8%），不满意 2 例（0.4%）。（表 4）。
表4
医疗服务相关指标［例（%）/ x±s］
3 讨论
日间手术作为一种在保证患者安全的情况下，能够提供高效、低成本的手术模式，受到了世界各国的推广。在美国，有超过 70% 的手术是通过日间手术的方式来完成[9]。多个手术科室已将日间手术作为一部分小型手术的标准手术模式[10-12]。在我国，普胸外科日间手术仍处于起步阶段，既往研究多数以气胸、肺大疱或手汗症为主。相较于普通病房，日间模式的围术期更加注重术前评估、术中患者保护、术后自主康复。本研究中，胸外科日间手术均以单孔胸腔镜入路，行亚肺叶切除术，减轻机体损伤的同时，加快术后康复。其中有 45 例为简单肺段切除，简单肺段切除是指仅需要处理一个段间平面的肺段手术，特别是经典的下叶背段切除、右肺上叶后段切除，右肺上叶尖段切除等，这部分手术操作较为简单，术后并发症发生风险较低，适宜开展日间手术。
日间手术患者有严格的纳入指征，年龄≤70 岁，美国麻醉学会（ASA）评分Ⅰ级或Ⅱ级方可入组日间手术队列。根据影像学评估，预估为原位腺癌或微浸润性腺癌的病灶，此类患者仅需肺楔形或肺段切除，即可达到根治性切除的目标。低危的 VTE 评分及排除近期发生心梗、脑梗、肺栓塞等高危因素，可进一步降低围术期心脑血管并发症发生的风险，预防日间手术术后严重事件的出现。相较于仅处理一个段间平面的简单肺段切除，复杂肺段切除需要处理多个段间平面，增加术中操作的步骤与复杂程度，复杂肺段切除的难度更大，术后并发肺漏气时间延长的风险增高[13]，因此作为日间手术排除指征。肺栓塞是肺癌术后近期患者严重并发症，我国一项针对胸外科肺手术术后 VTE 的发病率前瞻性研究显示肺部恶性肿瘤术后 VTE 的总发生率高达 11.5%[14]。以肺栓塞为代表的 VTE 是阻碍开展日间手术以及 ERAS 的重要因素，因此有必要术前区分并排除肺栓塞高风险人群，Caprini 风险评估量表是目前外科临床最常用的评分量表[15-16]。原始 Caprini 风险评估量表中，胸外科手术分层不明确。研究表明，肺癌术后患者 Caprini 评分 5 分以上的患者，VTE 风险显著增加[17-18]。因此，我院根据前期经验改良了 Caprini 风险评估量表，用于胸部恶性肿瘤患者[19-20]，术前评分高风险的患者，作为日间手术的排除指征。在该研究中，引导患者早期下床活动，促进下肢肌肉收缩，降低血栓形成风险，在低危患者中，我们主要采用物理预防模式，在中危患者中，采用物理联合药物预防的模式[16, 21]，精准的评估与预防措施有利于降低肺栓塞的风险。
ERAS 是一种是运用多学科的方式促进术后患者的快速康复理念，其主要包含以下几个部分：一个多学科的团队，一系列解决术后恢复延迟以及并发症的方法，一套流程化的护理方案和管理方式[3, 22]。ERAS 大大降低心脏、血管和肺相关并发症的发生率，减少阿片类药物的使用，最小化液体输入，缩短住院时间，并降低医院费用。ERAS 强调减小伤口，缩短的手术时间促进患者早期恢复。微创手术创口小，缩短手术时间，更有利于术后恢复，更加美观，与传统的开胸手术相比，单孔 VATS 也具有相似的治疗效果和安全性[23]。因此，单孔 VATS 手术成为了我院早期肺癌日间手术模式的常规术式。
术后阿片类药物的使用通常会产生头晕头痛、恶心呕吐、胃肠功能紊乱等主要不良反应，进一步限制了患者早期下床活动。在 ERAS 管理下的，采用多模式麻醉镇痛，术中伤口麻醉阻滞，减少长效肌松药物及阿片类药物的使用，患者疼痛评分更低，进一步帮助患者早期下床活动。既往患者采用术后平卧 6 h 模式。在本研究中，患者术后 3 h，在责任护士辅助下完成早期下床活动。早期下床活动有利于促进肺扩张，降低肺不张及肺栓塞风险，促进患者的快速康复。
医疗费用是评价医疗水平的一个重要指标[24]，提高床位周转率，降低医疗费用是医疗质量评估的重要方向。本研究中，日间手术患者在门诊即完成术前检查，术前住院等待时间短，术后平均住院天数不足 2 d，促进医院的床位周转，降低医疗费用。同病种，日间与普通病房比较，总费用降低 29.93%，药费降低 30.42%，平均住院天数缩短 53.53%，在费用控制和加强床位利用率方面体现了巨大的优势。
日间手术及 ERAS 用于早期肺癌的微创外科治疗是安全有效的，可以缩短患者住院时间，节约医疗费用。日间手术运用于胸外科能够最大化促进医疗资源的合理利用，ERAS 整合多学科的高效运转，有效提高医疗质量[22, 25]。随着日间手术与 ERAS 的发展，日间胸外科手术可进一步将手术适应症扩大至肺叶切除术，并可逐步探索日间手术用于纵隔良恶性疾病的可能。
利益冲突：无。
作者贡献：谢冬、陈昶、朱余明、姜格宁、艾开兴进行研究构思与设计，撰写论文；林蔚康、苏杭、陈善豪，徐鑫进行数据收集与整理，撰写论文；佘云浪、王海峰、何文新进行数据分析，撰写论文。
日间手术具有加快床位周转速度，降低医疗费用，提高医疗资源利用效率等特点[1-2]。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一种涵盖了从入院到出院整个过程的，多方面的循证医学解决方案，其减少了手术的应激反应，改善了患者的术后恢复[3]，也为日间手术模式的推广提供可能。磨玻璃结节（ground glassnodule，GGN）早期肺癌呈惰性生长，手术切除预后良好[4-5]。近年来，肺癌疾病谱发生演变，微创胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS），治疗磨玻璃结节早期肺癌的应用，基本已达成共识，这也为胸外科日间手术的开展奠定了基础[6]。目前国内关于胸外科日间手术的报道，以肺大疱、气胸以及手汗症为主，本研究探索和评估，在部分早期肺癌微创外科治疗中，应用日间手术及加速康复外科的安全性与可行性。
1 资料与方法
1.1 临床资料
连续纳入 2019 年 6 月至 2019 年 11 月于我院胸外科日间病房出院的肺部手术后患者。日间手术患者纳入标准：（1）年龄 年龄 70 岁；（2）根据影像学表现预计为原位腺癌或微浸润腺癌者；（3）美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉风险分级 ASA 评分为 I 级或 II 级；（4）静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）风险评分（改良 Caprini 评分）为中低风险组（0～4 分）；（5）预计可以接受肺楔形切除或简单肺段切除（仅需处理一个段间平面）。排除标准：（1）亚肺叶切除切缘不足 2 cm 者，需行肺叶切除；（2）影像学表现怀疑肿瘤浸润程度为浸润或以上；（3）怀疑有淋巴结转移或远处转移者；（4）近期有心梗、脑梗或肺栓塞者。
1.2 方法
1.2.1 日间管理术前准备
门诊当日，患者于日间管理中心快速通道完成术前血液检测、心电图、肺功能检查、动脉血气分析、颅脑磁共振/CT、胸部 CT、腹部超声、超声心动图等辅助检查。对于无症状患者，常规不行气管镜及全身骨扫描检查。于日间管理中心护士引导下为患者进行术前宣教，指导患者行术前准备：术前戒烟酒，控制血糖，调整贫血状态，如合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）或哮喘，则积极开展术前的气道干预，术前开展呼吸功能锻炼，包括腹式呼吸训练、有效咳嗽训练等。于日间管理中心行术前谈话、手术麻醉术前谈话。常规患者根据 CT 预估患者病灶是否达到浸润性程度，如果怀疑浸润前病变，可考虑肺楔形切除，如果怀疑浸润性腺癌，则采用肺段切除。患者根据检查结果综合评估后，进行术前讨论，术前讨论通过后，安排入院，住院当天安排手术。术前无需肠道准备及备皮。如需术前定位患者，在 CT 引导下行经皮肺穿刺定位，必要时行 3D 打印导板装置引导定位，以缩短 CT 暴露时间，并减少患者术前辐射，定位后日间管理中心护士负责患者的心理辅导。
1.2.2 手术方法
患者常规行双腔管气管插管，全静脉麻醉，取健侧卧位，健肺单肺通气，无中心静脉置管。于切口周围行局部阻滞镇痛，切口根据结节位置取腋前线或腋中线作约 3 cm 单孔切口，使用切口套，不扩张肋骨。根据术前评估结节位置、大小、性质行楔形或肺段切除术，术中根据术前 Hook-wire 定位或 CT 影像寻找目标结节的肺段或病灶肺组织。对病灶区域进行游离和解剖，采用直线切割缝合器或 hemo-loc 处理肺段动静脉，采用直线切割缝合器缝切处理肺段支气管，确定切除范围，保证切缘距结节达 2 cm 以上，使用直线切割缝合器切除病灶肺组织；对于可疑浸润性腺癌者，对 2R、4R、5、6、7、10、11、12 组淋巴结进行采样或清扫。术中常规行快速病理评估，术中冰冻常规区分浸润性腺癌、原位腺癌以及微浸润腺癌，如果术中可疑浸润性腺癌，术中行亚型分析，排除具有高危复发因素的微乳头或实体亚型[7]。术前均不留置导尿管，术中采取保护性肺通气策略，限制输液量，尽可能减少长效肌松剂以及阿片类药物的使用剂量，监测并维持患者体温不低于 36℃。
1.2.3 术后管理及随访
患者于术后 3 h 即可更改体位，逐步过渡至下床活动，饮水及进食流质。给予口服非甾体类镇痛药，选择性应用静脉镇痛。早期于床上行腿部运动，床上翻身及预防深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）的保健操至少 2 h 一次。重新评估改良 Caprini 评分，达到中风险患者，在采用物理预防措施的基础上，给予低分子肝素抗凝预防（3 000～4 000 IU QD）并监测 D-二聚体。若发现存在 VTE 证据，则转入普通病房继续治疗。
如胸腔引流管通畅，无漏气者，引流量≤300 mL/d，术后 24～48 h 即可拔除胸管。如患者无明显并发症，拔除胸腔引流管后，轻度自由活动不受限制即可出院。若患者持续漏气，胸片示肺扩张良好，于日间中心行带管出院指导，3 d 后门诊随访拔管或进一步治疗（图 1）。
图1
ERAS 管理流程
1.2.4 疼痛管理及评分
开展多模态镇痛模式，术前局部镇痛，联合自控式镇痛泵，口服药物，尽可能减少阿片类药物应用。患者术后疼痛评价使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）。术后每日评估一次，0 分表示无痛，1～2 分表示轻微疼痛，3～4 分表示轻度疼痛，5～6 分表示中度疼痛，7～8 分表示重度疼痛，9～10 分代表最难以忍受的剧烈的疼痛[8]。
1.2.5 观察指标
观察并记录患者的围手术期指标，包括手术时间、手术方式、术中出血量、术后置管时间、胸腔引流管引流量、术后病理、术后 1 d 疼痛和术后并发症。此外，还记录术前等待时间、术后住院时间、住院总时间、医疗费用和患者满意度等医疗水平指标。
1.2.6 满意度调查
使用满意度评分量表调查患者满意度评分，调查内容包括医疗服务态度，术后康复护理，医疗技术等满意度情况，即管床医师评价（如医师服务态度、医疗技术）、主管护士评价（如护理技术、康复技术）、住院环境评价（如病房整洁度、医院环境）三大维度。于出院前填写满意度，80～100 分表示非常满意，60～80 分表示满意，40～60 分表示一般，40 分以下表示不满意。共计发出问卷 517 份，现场回收问卷 517 份，问卷回收率为 100%。
1.3 统计学分析
采用 SPSS 23.0 软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。计数资料采用例数和百分比表示。医疗费用及住院天数均以均数进行比较，以下为计算公式：
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2 结果
本研究共纳入 517 例日间手术患者。男 156 例（30.2%）、女 361 例（69.8%），年龄（46.4±10.9）岁；术前 ASA 分级Ⅰ级 385 例（74.5%），Ⅱ级 132 例（25.5%）；曾吸烟或未戒烟 73 例（14.1%），无吸烟史 444 例（85.9%）；结节直径（9.2±0.5）mm；主病灶为纯磨玻璃结节 253 例（48.9%），混合性磨玻璃结节 193 例（37.3%），实性结节 71 例（13.7%）；单发结节 446 例（86.3%），多发结节 71 例（13.7%），517 例患者共切除 602 个结节（表 1）。
表1
日间病房患者术前基线信息［n（%）/ x±s/例］
手术相关指标中，肺段切除 45 例，楔形切除 472 例，均使用 VAST 单孔的手术方式。平均出血量（28.5±21.4）mL；平均手术时间（33.7±18.5）min；术中均无输血，无中转开胸；术后平均置管时间（1.0±0.4）d；术后 1 d 疼痛评分 2.1±0.2；术后置引流管 484 例（93.6%），未置引流管 33 例（6.4%），术后总引流量（155.5±82.2）mL；术后病理诊断浸润性腺癌 20 例，微浸润腺癌 199 例，原位癌 251 例，不典型腺瘤样增生 21 例，良性疾病 26 例，均未发现淋巴结转移。围术期无死亡病例，术后无严重并发症，术后肺不张 1 例，术后漏气时间延长 3 例，胸腔积液 2 例（表 2、表 3）。
表2
肺段切除术患者肺段分布
表3
517 例日间手术患者临床早期结果［例（%）/ x±s］
医疗相关指标中，无术前等待时间，总住院时间（1.94±0.89）d，总医疗费用为（34 686.51±6 228.09）元，其中西药费（3 467.02±710.57）元，手术费（4 054.53±984.01）元。同期普通病房亚肺叶切除术患者中，平均住院时间为（4.17±2.74）d，总医疗费用为（49 502.65±21 971.48）元，西药费为（4 982.78±3 460.10）元。与同期普通病房同类型手术相比较，总费用降低 29.93%，总药费降低 30.42%，平均住院时间缩短 53.53%。患者满意度调查中，非常满意 236 例（45.6%），满意 244 例（47.2%），一般 35 例（6.8%），不满意 2 例（0.4%）。（表 4）。
表4
医疗服务相关指标［例（%）/ x±s］
3 讨论
日间手术作为一种在保证患者安全的情况下，能够提供高效、低成本的手术模式，受到了世界各国的推广。在美国，有超过 70% 的手术是通过日间手术的方式来完成[9]。多个手术科室已将日间手术作为一部分小型手术的标准手术模式[10-12]。在我国，普胸外科日间手术仍处于起步阶段，既往研究多数以气胸、肺大疱或手汗症为主。相较于普通病房，日间模式的围术期更加注重术前评估、术中患者保护、术后自主康复。本研究中，胸外科日间手术均以单孔胸腔镜入路，行亚肺叶切除术，减轻机体损伤的同时，加快术后康复。其中有 45 例为简单肺段切除，简单肺段切除是指仅需要处理一个段间平面的肺段手术，特别是经典的下叶背段切除、右肺上叶后段切除，右肺上叶尖段切除等，这部分手术操作较为简单，术后并发症发生风险较低，适宜开展日间手术。
日间手术患者有严格的纳入指征，年龄≤70 岁，美国麻醉学会（ASA）评分Ⅰ级或Ⅱ级方可入组日间手术队列。根据影像学评估，预估为原位腺癌或微浸润性腺癌的病灶，此类患者仅需肺楔形或肺段切除，即可达到根治性切除的目标。低危的 VTE 评分及排除近期发生心梗、脑梗、肺栓塞等高危因素，可进一步降低围术期心脑血管并发症发生的风险，预防日间手术术后严重事件的出现。相较于仅处理一个段间平面的简单肺段切除，复杂肺段切除需要处理多个段间平面，增加术中操作的步骤与复杂程度，复杂肺段切除的难度更大，术后并发肺漏气时间延长的风险增高[13]，因此作为日间手术排除指征。肺栓塞是肺癌术后近期患者严重并发症，我国一项针对胸外科肺手术术后 VTE 的发病率前瞻性研究显示肺部恶性肿瘤术后 VTE 的总发生率高达 11.5%[14]。以肺栓塞为代表的 VTE 是阻碍开展日间手术以及 ERAS 的重要因素，因此有必要术前区分并排除肺栓塞高风险人群，Caprini 风险评估量表是目前外科临床最常用的评分量表[15-16]。原始 Caprini 风险评估量表中，胸外科手术分层不明确。研究表明，肺癌术后患者 Caprini 评分 5 分以上的患者，VTE 风险显著增加[17-18]。因此，我院根据前期经验改良了 Caprini 风险评估量表，用于胸部恶性肿瘤患者[19-20]，术前评分高风险的患者，作为日间手术的排除指征。在该研究中，引导患者早期下床活动，促进下肢肌肉收缩，降低血栓形成风险，在低危患者中，我们主要采用物理预防模式，在中危患者中，采用物理联合药物预防的模式[16, 21]，精准的评估与预防措施有利于降低肺栓塞的风险。
ERAS 是一种是运用多学科的方式促进术后患者的快速康复理念，其主要包含以下几个部分：一个多学科的团队，一系列解决术后恢复延迟以及并发症的方法，一套流程化的护理方案和管理方式[3, 22]。ERAS 大大降低心脏、血管和肺相关并发症的发生率，减少阿片类药物的使用，最小化液体输入，缩短住院时间，并降低医院费用。ERAS 强调减小伤口，缩短的手术时间促进患者早期恢复。微创手术创口小，缩短手术时间，更有利于术后恢复，更加美观，与传统的开胸手术相比，单孔 VATS 也具有相似的治疗效果和安全性[23]。因此，单孔 VATS 手术成为了我院早期肺癌日间手术模式的常规术式。
术后阿片类药物的使用通常会产生头晕头痛、恶心呕吐、胃肠功能紊乱等主要不良反应，进一步限制了患者早期下床活动。在 ERAS 管理下的，采用多模式麻醉镇痛，术中伤口麻醉阻滞，减少长效肌松药物及阿片类药物的使用，患者疼痛评分更低，进一步帮助患者早期下床活动。既往患者采用术后平卧 6 h 模式。在本研究中，患者术后 3 h，在责任护士辅助下完成早期下床活动。早期下床活动有利于促进肺扩张，降低肺不张及肺栓塞风险，促进患者的快速康复。
医疗费用是评价医疗水平的一个重要指标[24]，提高床位周转率，降低医疗费用是医疗质量评估的重要方向。本研究中，日间手术患者在门诊即完成术前检查，术前住院等待时间短，术后平均住院天数不足 2 d，促进医院的床位周转，降低医疗费用。同病种，日间与普通病房比较，总费用降低 29.93%，药费降低 30.42%，平均住院天数缩短 53.53%，在费用控制和加强床位利用率方面体现了巨大的优势。
日间手术及 ERAS 用于早期肺癌的微创外科治疗是安全有效的，可以缩短患者住院时间，节约医疗费用。日间手术运用于胸外科能够最大化促进医疗资源的合理利用，ERAS 整合多学科的高效运转，有效提高医疗质量[22, 25]。随着日间手术与 ERAS 的发展，日间胸外科手术可进一步将手术适应症扩大至肺叶切除术，并可逐步探索日间手术用于纵隔良恶性疾病的可能。
利益冲突：无。
作者贡献：谢冬、陈昶、朱余明、姜格宁、艾开兴进行研究构思与设计，撰写论文；林蔚康、苏杭、陈善豪，徐鑫进行数据收集与整理，撰写论文；佘云浪、王海峰、何文新进行数据分析，撰写论文。
